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1、脂肪乳的临床应用,肠外营养的应用,胃肠道结构或功能障碍1,2 进食或肠内营养的禁忌 进食或肠内营养的供能不足3,Goulet O, et al. In: Tinker J, Zapol W, eds. Care in the Critically Ill Patient. Berlin: Springer-Verlag; 1992:1415-1436.Messing B, et al. Gastroenterology. 1995;108(4):1005-1010.Kreymann KG, et al. Clin Nutr. 2006;25(2):210-223.,肠外营养的目标,维持或提高营
2、养状况提供平衡的碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素等营养素促进正氮平衡和正常血糖促进康复减少潜在的不良反应氧化应激炎症或免疫抑制器官功能的异常（肝）,为什么要用脂肪乳?,满足一些病人高热量供给的需要脂肪能量密度高(9 kcal/g) 避免高血糖和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织提供必需脂肪酸运送脂溶性维生素,脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三脂的形式存在脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三脂一起构成脂肪乳微粒的核心这些直径0.2-0.5m的脂肪乳微粒结构和乳糜微粒相似 加入乳化剂（如，卵磷脂）使其变成水溶性溶液，同时保证脂肪乳微粒的稳定性,脂肪乳剂特点,Waitzberg DL, e
3、t al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4):351-367.,脂肪酸分类,脂肪酸通常按照三个方面进行分类:碳链长度饱和程度：双键数量Omega (w) 分类:第一个双键所在的位置不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大脂肪酸的生物学活性都是剂量相关的,脂肪酸分类：碳链长度1,2,长链脂肪酸 14 carbons long中链脂肪酸6 to 12 carbons long短链脂肪酸2 to 4 carbons long不用在PN,Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-11
4、84.Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4):351-367.,长链脂肪酸,大豆油、橄榄油和鱼油中的主要脂肪酸1,2 好的能量来源2 提供必需脂肪酸1,2 亚油酸 -亚麻酸 对细胞膜的结构和功能起着重要作用1,3 不同来源的长链脂肪酸在生物活性和物理性质方面有着 很多不同1-3,1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.2.Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 20
5、06;30(4):351-367.3.Calder PC, et al. Biochem J. 1994;300(pt 2):509-518.,中链脂肪酸,椰子油中的主要脂肪酸1（主要为辛酸和癸酸）主要作为能量来源;快速有效的氧化, 提供大量能量, 但是不能整合进细胞膜1肠外营养时不会在脂肪组织和肝组织中累积1不需要肉毒碱进入线粒体代谢1代谢中大量生成酮体，糖尿病或有酮症以及酸中毒风险的病人不应使用1必须和长链脂肪酸一起使用，避免必需脂肪酸的缺乏、酸中毒和神经毒性反应2有证据显示中链脂肪酸可能有促炎作用3,4,1. Ulrich H, et al. Nutrition. 1996;12(4):
6、231-238.2. Chambrier C, et al. Nutrition. 1999;15(4):274-277.3. Lee JY, et al. J Biol Chem. 2001;276(20):16683-16689.4. Suganami T, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(1):84-91.,脂肪酸分类：饱和度,饱和脂肪酸 (SFAs):无双键单不饱和脂肪酸(MUFAs): 1 个双键多不饱和脂肪酸(PUFAs): 2 个双键,Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007
7、;85(5):1171-1184.,Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.Hu FB, et al. J Am Coll Nutr. 2001;20(1):5-19Zaloga GP, et al. Clin Nutr Suppl. 2008;3(suppl 1):219 abstract LB029.Staiger K, et al. Diabetes. 2006;55(11):3121-3126.Kris-Etherton PM. J Nutr. 1999;129(12):2280-2284.,World H
8、ealth Organization. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. 2002. WHO Technical Report Series 916.Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446.Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.Ruiz-Gutirrez V, et al. J Nutr Biochem. 1997;8:689-695.Lpez-Miranda J, et al. Nu
9、tr Rev. 2006;64(suppl 1):S2-S12.,脂肪酸分类：饱和度,椰子油中的主要脂肪酸1增加心血管疾病的风险2急性不良反应，包括内皮细 胞毒性, 细胞凋亡和炎症3,4应该在膳食中限制摄入5,6,大豆油(亚油酸) 和鱼油 (EPA,DHA)中的主要脂肪酸1含必需脂肪酸1有利于维持细胞膜的结构和功能7脂质过氧化的主要脂肪酸8应该在膳食中限制摄入5,6,橄榄油(油酸)中的主要脂肪酸1减少心血管疾病风险9,10应该成为膳食中的主要脂肪酸5,6需要必需脂肪酸的补充1,脂肪酸分类: Omega 命名,w-3: w-6: w-9:,w 命名指得是碳链上第一个双键的位置,Wanten GJ
10、A, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184., end, end,Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446.Hayashi N, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(6): 363-367.Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(
11、4): 351-367.Grimm H, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18(5):417-421.,Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.Furukawa K, et al. Nutrition. 2002;18(3):235-240.Battistella FD, et al. J Trauma. 1997;43(1):52-58.Granato D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24(2):113-118.
12、Buenestado A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4): 286-296.Cury-Boaventura MF, et al. Life Sci. 2006;78(13):1448-1456.,脂肪酸分类: Omega 命名,鱼油中的主要多不饱和脂肪酸 (EPA and DHA)1剂量相关的抗炎作用2,3和细胞 免疫增强作用4,5脂质过氧化的目标 (多个双 键)6,大豆油中的主要多不饱和脂肪 酸(亚油酸)1促发炎症反应4,7 和抑制免疫4,7,8 脂质过氧化的目标 (多个双键)6,橄榄油中的主要单不饱和脂肪 酸(油酸)1支持正
13、常的宿主固有免疫和炎 症反应9-11较低脂质过氧化风险 (单个双 键)6,问题 1,10%、20%、30%不同浓度的脂肪乳剂在疗效和安全性方面是否有区别？,脂肪乳的发展,对脂肪酸生物活性的认识,原来,现在,脂肪酸,必需脂肪酸,能量,脂肪酸,必需脂肪酸,能量,膜磷脂,脂质过氧化,基因表达,细胞信号传导,甘油三脂合成,脂肪酸具备生物学活性！,肠外营养脂肪乳: 超越大豆油,很多研究发现大豆油脂肪乳和很多负面的生物活性和临床反应相关氧化应激和脂质过氧化风险损伤免疫系统 促炎反应 新的市售脂肪乳加进了一些具有正性或者中性生物学活性的油类。,Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin
14、 Nutr. 2007;85(5):1171-1184.,脂肪乳的发展,随着脂肪乳的发展，大豆油的含量在减少，同时添加具有生物活性的脂肪酸,脂肪乳临床使用实践,脂肪乳稳定性：影响因素,脂肪酸成分乳化剂温度pH光照阳离子浓度(Fe3+, Ca2+, Mg2+)输注时间不要超过12 hr脂肪乳加进全合一溶液中的时间,Driscoll DF. Nutr Clin Pract. 2006;21(4):381-386.*CDC, Centers for Disease Control and Prevention; USP, United States Pharmacopeia.,脂肪乳的监测,临床和实
15、验室监测指标包括:,脂肪乳的用法,脂肪应该提供1,215% 30% 的总热量 30% 50% 的非蛋白热量 通常脂肪乳使用的最大量不应超过2.5 g/kg/d（成人）或者3 g/kg/d （儿童）,1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.2. Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2006;30(4):351-367.3. Fuhrman MP. Complication management in parenteral nutrition. In: Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice. St. Louis, MO: Saunders; 2003:242-262.,总结,口服或者肠内营养不能提供足够能量时，需要肠外营养(PN)脂肪乳是必需的能量来源，不仅能提供必需脂肪酸，也能运送脂溶性维生素。脂肪酸的成分以及其所起的生物学（临床）作用有着很大的差异选择恰当的脂肪乳会减轻损伤，改善临床结局,THANKS,
