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1、脊柱骨折,南京中医药大学无锡附属医院 张贤,教学目的,熟悉脊柱解剖及生理功能。熟悉脊柱骨折和脱位的并发症。掌握脊柱骨折和脱位的处理原则。,重点与难点,重点：脊柱骨折和脱位的诊断脊柱骨折和脱位的并发症掌握脊柱骨折和脱位的处理原则。,难点 脊柱解剖及生理功能脊柱骨折和脱位的处理原则,概论,脊柱是人体的支柱，具有负荷重力、缓冲震荡、支撑身体、保护脊髓及体腔脏器的功能。脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。,解剖,脊柱是人体的中轴，身体任何部位的冲击均有可能传导到脊柱而造成
2、损伤。脊柱有4个生理弧度，后凸与前凸的转换处是脊柱最易受伤的部分。,脊柱损伤原因,地震!,脊柱骨折临床表现,（1）明确的外伤史，如车祸、坠落等；（2）主要临床症状：畸形、瘀血；局部疼痛、压痛、叩击痛；活动受限。（3）颅脑、胸、腹腔脏器的合并损伤,影像学检查,脊柱骨折的诊断,1、详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍2、注意多发伤3、检查应全面4、影像学检查：X线片、CT、MRI,治疗,急救处理：正确搬运，优先处理颅脑等重要脏器损伤、休克，维持呼吸道及生命体征平稳。整复方法：持续牵引复位；垫枕加腰背肌功能锻炼复位；牵引过伸按压复位；二桌复位；两踝悬吊复位。练功活动：早期开始，循序渐
3、进、由易到难，根据需要进行锻炼，力量与耐力并重。药物治疗：骨折三期辩证。手术治疗：恢复椎管管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。,上颈椎损伤（C0-C2）,枕骨髁骨折寰枕关节脱位寰椎横韧带损伤寰椎骨折齿状突骨折枢椎峡部骨折枢椎椎体骨折,上颈椎损伤特点：1.大多合并颅面骨折和颅脑损伤，容易漏诊。2.脊髓损伤机会小，一旦损伤即可致命，很少得到救治。,维持上颈椎稳定性的重要解剖结构,骨结构：寰椎C1：侧块、前后弓、枢椎C2：齿状突、侧块和下节突关。关节：寰枕关节、侧块关节、寰齿关节稳定结构(最主要)：寰椎横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带、覆膜、关节囊。寰枕关节(C0-C1)占颈椎屈伸活动度50%寰枢关节(
4、C1-C2)占颈椎旋转活动的50%,枕骨髁骨折,治疗,儿童：Halo-vest制动成人：枕颈内固定融合术,寰枕关节脱位,多为创伤导致，指寰椎和枕骨处于分离的病理状态，为一种并非罕见的致命性外伤，患者多在事故现场死于脑干的横贯性损伤。Blackwood于1908年首先报道，1979年Bucholz通过尸检发现颈椎外伤致死患者33%存在寰枢关节脱位车祸伤增加使此病诊治进展及报道增加。,Traynelis分型,1型：前脱位 枕骨髁相当于寰椎侧块向前移位，是最多见的类型。2型：纵向脱位 枕骨髁相当于寰椎侧块向上移位大于2mm,多因牵拉损伤所致。3型：枕骨髁相当于寰椎侧块向后移位，此型较少见。,治疗原则
5、,首先在现场急救时头颈部严格制动非常重要。在一般状况及影像学监测未充分情况下，尝试复位，危险性极大。对于有纵向分离的2型脱位应用颈椎牵引及颈围领可加重症状。治疗包括外固定及内固定植骨融合，儿童组织愈合能力强在头环背心固定下即可达到坚强的纤维愈合。成年人保守治疗效果不好，行枕颈融合术,寰椎横韧带损伤,寰椎横韧带寰椎齿突后方，环绕齿突，将齿突固定于寰椎前弓后方，是维持寰枢关节稳定的最重要结构作用：限制寰椎在枢椎上向前滑移受伤机制：当头颅后部突然遭受暴力寰椎滑移，横韧带受齿突切割作用发生断裂。,寰齿前间隙,Dickman分型,Dickman分型型：横韧带实质部分断裂。 A: 韧带中部断裂 B: 韧带
6、止点撕脱型：横韧带由寰椎侧块附着点的撕脱骨折。 A：寰椎侧块粉碎性骨折 B：韧带撕脱骨折,治疗,型损伤应尽早行寰枢关节融合术，因为横韧带无修复能力，支具保护下不能愈合。型损伤应先行保守治疗，在Halo-vest固定下， 型损伤愈合率是74%，但如果固定3-4月后，韧带附着点仍未愈合，仍存在不稳定，则应行寰枢关节融合术。,寰椎骨折,寰椎骨折占脊柱骨折的1%-2%，占颈椎骨折的2%-13%。寰椎骨折后，骨块分离，椎管变宽，一般不会出现脊髓损伤。寰椎骨折常见的致伤因素为高速车祸，高处坠落，重物打击及体育运动相关损伤。垂直暴力经枕骨髁传递至寰椎，在膨胀力作用下寰椎分裂，造成骨折。,寰椎骨折分型,影像,
7、治疗,无论哪种寰椎骨折都应首选保守治疗。对于侧块没有分离的稳定性寰椎骨折，用软围领保护即可。如果寰椎侧块分离小于6.9mm，应用涉及枕颏胸的支具保3个月。侧块分离超过6.9mm，应用头环背心固定。只有个别患者只有因迟发性的寰枢关节不稳定，需要手术治疗，寰椎侧块粉碎性骨折，后期颈椎运动功能恢复较差。对于寰椎骨折伴有横韧带断裂的患者，尽管韧带不可能愈合，也不应急于做寰枢关节融合术，可以先用外固定保守治疗，待寰椎骨折愈合后，再观察寰枢关节稳定性。如果骨折愈合后却有寰枢关节不稳定，则应做寰枢关节融合术。,齿状突骨折,Anderson分型型：齿突尖骨折型：齿突的基底部骨折型：涉及枢椎体的齿突骨折,诊断,
8、治疗,型骨折是翼状韧带的撕脱骨折，仅需保守治疗； 型骨折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保守治疗或手术治疗； 型骨折由于骨折位置很低，骨折面较大，松质骨丰富，易于愈合，所以选择保守治疗。保守治疗借助于支具，包括颈围领，枕颏胸支具，头环背心。手术治疗包括前后两种入路，前入路用中空螺钉经骨折端固定，后入路手术固定并植骨融合寰枢关节，不指望骨折端愈合。由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能，所以应作为首选的手术方式。,枢椎峡部骨折,也称为Hangman骨折，枢椎椎弓根骨折，是发生枢椎椎弓峡部的垂直或斜行的骨折。可是枢椎椎弓和椎体分离，进而引发枢椎体向前滑移，所以也称为创伤性枢椎
9、滑脱。受伤机制：最早见于绞刑，20世纪后多见于车祸，跳水或坠落伤。骨折后椎管增宽，所以很少合并神经损伤。,分型,治疗,Type：支具或Halo-vest固定3个月。TypeA：牵引复位即时Halo-vest固定（过伸+轻度压缩）；手术：内固定，椎弓根螺钉，C2-3融合。 Type：牵引1-2W（4.5-9Kg) 维持4-6W Halo-vest ；手术：内固定，椎弓根螺钉，C2-3融合 。Type：开放复位+内固定。,枢椎椎体骨折,发生于齿突基底与椎弓根峡部之间区域的骨折（包括齿突3型骨折）。枢椎椎体骨折占枢椎损伤的11-19.7%，占上颈椎损伤的10-12%。受伤机制：交通伤（71-80%）
10、，高处坠落伤（13-14%），滑雪伤（6%），跳水伤（4%）男性略多于女性。,Benzel分型,型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折，即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折。型：骨折线呈水平方向的枢椎体部骨折，即齿状突型骨折。,治疗,绝大多数枢椎椎体骨折均可行非手术治疗获得痊愈。若骨折存在较多的成角或移位，可先行颅骨牵引复位，1-2周后进行外固定，根据患者损伤的稳定性可选用颈部围领，枕颏胸支具，Halo-vest，固定时间为8-16。保守治疗骨折愈合率90%以上，由于该节段椎
11、管储备间隙较大，该病合并神经损伤的几率相对下颈椎椎体骨折少，保守治疗后大多预后较好。,下颈椎骨折脱位（C3-T1）,下颈椎骨折AO分型,下颈椎骨折Ferguson and Allen分类,下颈椎外伤保守治疗适应症,颈部软组织损伤颈椎附件骨折（单纯棘突、横突骨折）椎体轻度压缩（小于25%），不合并神经损伤、椎间盘损伤及后方韧带损伤因自身原因或其他技术原因暂时不能采用手术治疗或需要转移的患者。保守治疗方法：颈椎围领、颈胸固定装置、颅骨牵引、Halo背心。,下颈椎损伤手术指征,继发脊髓损伤椎体滑移3.5mm后突成角11椎体高度丢失25%椎间盘损伤任何形式脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤
12、伴前方或后方骨性结构损伤,手术方式,前路：前路椎间盘切除、植骨融合内固定；椎体次全切除植骨融合内固定术后路：最长用的是侧块螺钉+钛棒或钛板固定前后路联合：用于前方结构损伤后并后方双侧骨性结构损伤，一般先行前路手术复位固定骨折脱位，再行后路减压固定。,病例1：男性，35岁。车祸致颈部外伤，ASIA脊髓损伤分级为A。 .侧位XR示C5椎体压缩性骨折并向后移位3mm，为度屈曲压缩型损伤，AO分型为A3型损伤，前方结构损伤，选择前路椎体次全切除，人工椎体植入，钛板内固定术。,A.侧位XR示C5椎体压缩性骨折并向后移位3mm；B.MRI示脊髓不连续C.CT示椎管内侵占90%，后方无骨折,术后正侧位片示颈
13、椎生理前凸恢复,病例2,女性，21岁。车祸致颈部外伤，四肢不全瘫，ASIA脊髓损伤分级为C，运动评分32/100。CT示C5、6双侧椎板骨折，C6、7椎体压缩性骨折。选择颈椎前后联合入路。,胸腰椎骨折,1983年，Denis提出三柱理论前柱：前纵韧带、前2/3的椎体和间盘中柱：后1/3的椎体和间盘、后纵韧带后柱：后纵韧带后侧的所有结构（骨性结构和PLC) PLC:即后韧带复合体，棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊 。,解剖,Denis分型,AO/Magerl分型,AO分型：A型 椎体压缩,A1：嵌压骨折A1.1：终板嵌压A1.2：楔形嵌压骨折，包括1.2.1：上方楔形嵌压骨折；1.2.2：侧
14、方楔形嵌压骨折；1.2.3：下方楔形嵌压骨折A1.3：椎体塌陷，即骨质疏松性骨折导致椎体完全压缩成平面A2：劈裂骨折A2.1：矢状面上的劈裂骨折A2.2：冠状面上的劈裂骨折A2.3：pincer骨折A3：爆裂骨折A3.1：不完全性爆裂骨折，包括3.1.1：上方不完全性爆裂骨折；3.1.2：侧方不完全性爆裂骨折；3.1.3：下方不完全性爆裂骨折A3.2：爆裂-劈裂骨折，包括3.2.1：上方爆裂-劈裂骨折；3.2.2：侧方爆裂-劈裂骨折；3.2.3：下方爆裂-劈裂骨折A3.3：完全性爆裂骨折，包括3.3.1：pincer爆裂骨折；3.3.2：完全性屈曲爆裂骨折；3.3.3：完全性轴向爆裂骨折,AO
15、分型： B型 前后方结构牵张性损伤,B1：后方分离，主要为韧带结构分离(屈曲-牵张损伤)B1.1：伴有椎间盘的横断分离，包括1.1.1：屈曲-半脱位；1.1.2：前方脱位；1.1.3：屈曲-半脱位/前方脱位且伴有小关节突及A型骨折者B2：后方分离，主要为骨性结构分离(屈曲-牵张损伤)B2.1：横行的两柱骨折(Channel骨折)B2.2：伴有椎间盘分离，包括2.2.1：通过椎弓根及椎间盘的分离；2.2.2：通过峡部及椎间盘的分离B2.3：伴有椎体的A型骨折，包括2.3.1：通过椎弓根，伴有椎体A型骨折；2.2.2：通过峡部，伴有椎体A型骨折B3：前方分离，通过椎间盘(过伸-剪切力损伤)B3.1
16、：过伸-半脱位，包括3.1.1：不伴有后柱损伤；3.1.2：伴有后柱损伤B3.2：过伸性的椎体滑脱B3.3：后方脱位,AO分型： C型 前后方结构旋转性损伤,C1：A型(压缩)损伤伴有旋转C1.1：旋转型楔形骨折C1.2：旋转型劈裂骨折，包括1.2.1：旋转型矢状面劈裂骨折；1.2.2：旋转型冠状面劈裂骨折；1.2.3：旋转型pincer（钳夹？）劈裂骨折C1.3：椎体分离(旋转型爆裂骨折)，包括1.3.1：不完全性旋转型爆裂骨折；1.3.2：旋转型爆裂-劈裂骨折；1.3.3：完全性旋转型爆裂骨折C2：B型损伤伴有旋转C2.1：B1型损伤伴旋转(屈曲-牵张损伤伴旋转)，包括2.1.1：旋转型屈
17、曲-半脱位；2.1.2：旋转型屈曲-半脱位合并单侧关节突骨折；2.1.3：单侧脱位；2.1.4：旋转型前方脱位伴或不伴关节突骨折；2.1.5：旋转型屈曲-半脱位合并A型骨折，伴或不伴单侧关节突骨折；2.1.6：单侧脱位伴A型骨折；2.1.7：旋转型前方脱位合并A型骨折，伴或不伴关节突骨折C2.2：B2型损伤伴旋转(屈曲-牵张损伤伴旋转)，包括2.2.1：旋转型两柱横断骨折；2.2.2：单侧屈曲型滑脱伴有椎间盘分离；2.2.3：单侧屈曲型滑脱伴有A型骨折C2.3：B3型损伤伴旋转(过伸-剪切力损伤伴旋转)，包括2.3.1：旋转型过伸-半脱位伴或不伴椎体后方骨折；2.3.2：单侧过伸性脱位；2.3
18、.3：后方脱位伴旋转C3：旋转-剪切力损伤 C3.1：slice骨折 C3.2：斜行骨折,胸腰椎损伤分型与严重程度评分（ TLICS ）,指导治疗 TLICS总评分5分者，应考虑手术治疗 TLICS总评分3分者，可考虑非手术治疗 TLICS总评分=4分者，根据个体情况采用手术或非手术治疗,指导选择手术入路 不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者，可采取前路手术 PLC断裂者，可采取后路手术 两者均存在者，则采用前后路联合手术,胸腰椎骨折分型小结,由于术者理念不同，在部分手术指征上有所争论，没有任何一种分型能从各个方面系统的归纳总结，现在脊柱手术的主要依据还是以AO分型并结合TLICS为主流。1.
19、AO分型纠正了Denis分型的不足，完善了骨折在受力机制和解剖特点的理解，对手术入路及治疗策略给予指导，但未考虑后方韧带复合体和神经功能情况。2.TLICS考虑了后方韧带复合体和神经功能情况，但未提及手术策略。3.所以两者是相互弥补的。,TLICS指导治疗,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 （不全瘫）：3分; PLC （不完全断裂）： 2 分。,男性，28岁，不全瘫， TLICS评分 7分手术治疗，前后联合手术,保守治疗指征,无神经病损者脊柱三柱中至少两柱未受损后凸角度20椎管侵占30椎体压缩 50%保守治疗方法：支具外固定/卧床休息。康复指导：支具外固定和卧床休息，支具固定1012周。,仅
20、限于A1及A2型骨折,手术指征,有神经损伤。所有AO C型骨折。AO A3型及B型中成角超过30、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30%。MRI证实有椎间盘损伤。,手术目的,减压，为神经功能恢复创造最佳条件。恢复和维持脊柱的高度和曲线。减少脊柱活动度的丢失。保持脊柱的稳定性。坚强固定的以利早期护理和康复。防止创伤后后凸畸形及神经病损。,手术治疗,间接复位；以椎弓根钉棒系统为主,适应症：1、胸腰椎陈旧性骨折（伤后2周以上，脊髓前方受压） 2、严重骨折脱位椎管侵占50%，椎体高度丢失70%，后凸20 3、后路内固定复位不满意 4、后路内固定失败，脊髓重新受压 5、陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟发性
21、截瘫,病例1：女性，51岁，骑车跌倒致L2骨折，AO分型为A3.1，ASIA脊髓损伤分级为D。行后路复位，L1-L3椎弓根钉固定，未减压。因骨折相对较稳定，未予植骨。术后30月去除内固定，椎体高度无丢失，无后凸，脊髓功能恢复良好。,病例2,男性，44岁，重物砸伤。T12骨折，AO分型B2.2，ASIA脊髓损伤分级B， TLICS评分6分，双侧椎板骨折，一期行前后联合入路减压固定。,骶骨骨折,分型,治疗,非手术治疗：卧床休息、支具固定、石膏固定。手术固定：目的是保持腰骶关节稳定。,手术治疗,外伤性截瘫,外伤性截瘫：即外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构
22、与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因 。,定义,脊髓解剖,在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年2060例每百万人国家地区 交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其它损伤美国 47.7 20.8 14.2 14.6 27英国 39 24 17 4 16加拿大 41.2 21.8 12 24.2 0.8%北京 21.8 58% 2.8% 1.62% 15.8,外伤性脊髓损伤,脊髓损伤的原因,直接暴力 刀刃刺伤或火器损伤，可直接损伤脊髓间接暴力 1.继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤 2.无骨折脱位性脊髓损伤,原发性脊髓损伤 （1）脊髓挫
23、伤及挫裂伤 （2）脊髓断裂继发性脊髓损伤 （1）脊髓组织水肿 （2）脊髓神经组织的其他继发改变,脊髓损伤的病理,脊髓神经损伤的解剖部位分类,在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯的脊髓 、圆锥、或马尾损伤，也可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤,脊髓损伤的程度分类,损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损伤程度难以辨明，既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失。脊髓损伤是完全性损伤还是不完全性损伤需带脊髓休克期结束后才能进行,不完全性脊髓损伤,脊髓休克结束的标志,截瘫指数法,截瘫指数法沿用已久，由天津医院最早提出。评定指标包括感觉、运动、括约肌功能。 每项分为0，1，2三级。也就是截瘫指数0为正常，6
24、代表完全性截瘫，15分为不完全性截瘫。不全截瘫范围大，如肌肉运动仅有肌束收缩至肌力低于5级，截瘫指数均为1分。同样感觉及括约肌不全损伤的差别也很大，但其指数均为1分。 即在相同指数情况下，严重程度明显有差别，但截瘫指数法不能很好地反映出这种变化的程度。因此这种方法虽然简便，但计算过于粗略。,Frankel脊髓损伤分级法,A级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E级：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射Frankel
25、法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有一定的缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚,ASIA脊髓损伤分级（改良的Frankel指数）,A级：完全性损害，在脊髓损伤平 面以下，包括骶段(S4、5)无任何感觉和运动的功能保留B级：不完全性损害。在损 伤神经平面以下包括骶段(S4、5)存在感觉功能，但无运动功能C级：不完全性损害 ，在损伤神经平面以下存在感觉和运动功能，但大部关键肌的肌力在3级以下D级：不完全 性损害,损伤平面以下存在感觉和运动功能,且大部关键肌的肌力等于或大于3级E级：感觉和运动功能
26、正常ASIA指数评价脊髓损伤是片面 的，应同时应用运动评分和感觉评分,运动评分,人体左右各有10组关键肌 根据徒手肌力测定肌力分为05级正常运动功能总评分为100分,感觉评分,正常感觉功能（痛觉 、触觉）评2分，异常1分，消失0分，每一脊髓节段一侧正常4分 28个感觉关键点,诊查要点,病史：外伤史，伤后肢体障碍发生的时间，治疗经过及疗效，既往史。临床表现：伤后出现肢体感觉与运动功能障碍、腱反射消失、大小便潴留或失禁等表现。神经系统检查：浅感觉，深感觉，肌张力，浅反射，深反射，病理反射。辅助检查：X线、CT、MRI、电生理。脊髓损伤程度的评定。,鉴别诊断,脑外伤：有头部外伤史，伴随有颅内压增高表
27、现。脊髓出血性疾患：可为脊髓内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血。癔症性瘫痪：须在认真排除其他器质性病损的前提下慎重诊断上、下运动神经元性瘫痪,脊髓损伤的处理,脊髓损伤的急救和转运： 院前急救和转运的重点是尽量多保持脊柱的相对稳定性，避免脊髓收到继发性损伤。,脊髓损伤的治疗,1.急性脊髓损伤的早期药物治疗 甲强龙冲击治疗；神经节苷脂；阿片受体拮抗剂（纳洛酮）；钙拮抗剂（尼莫地平）；维生素B12；脱水剂（20%甘露醇）；高压氧舱疗法；低分子右旋糖酐；神经生长因子；东莨菪碱。 2.急性脊髓损伤的外科手术治疗。 手术目的：重建脊柱的稳定性，减少脊髓损伤的并发症；手术稳定脊柱防止因脊柱不稳定而使骨折对脊髓造成继发性的损伤；减压稳定后，直接解除对脊髓的压迫，为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。 3.康复治疗,脊髓损伤的并发症,呼吸系统并发症：通气障碍、肺不张、肺炎最常见。泌尿系统并发症：预防尿潴留和尿路感染，重建膀胱功能。压疮：关键是预防。水电解质紊乱：顽固性低钠血症和多尿。自主神经功能紊乱：体温异常；血压心率异常。深静脉血栓及肺栓塞：机械预防、药物预防。异位骨化：好发于髋关节前方。胃肠功能紊乱：腹胀、便秘。痉挛：痉挛性瘫痪。疼痛：中枢性疼痛。,课后思考,脊柱外伤可能合并那些外伤？如何确定PLC损伤？侵占椎管50%的骨块未有神经症状如何处理？老年性骨质疏松性压缩骨折的治疗？,
