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1、荨麻疹类皮肤病,一、什么叫荨麻疹Urticaria ？,因皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种限局性、一过性水肿反应发丹，风团 wheal,荨麻疹类的发病机制？,荨麻疹类的临床表现？,荨麻疹类的诊断和鉴别？,荨麻疹类的治疗？,教学目的与要求,掌 握,应 用,难 点,掌 握,重 点,难 点,重 点,了解,二、病因？,复杂，约75%找不到原因，尤其是慢性荨麻疹食物：以鱼、虾、蟹、蛋类最常见，其次是某些肉类和植物性食品或调味品、添加剂，不新鲜食品,药物：青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等通过变态反应引起 有些药物为组胺释放物，如阿司匹林,感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等物理因素：如冷
2、、热、日光、摩擦及压力动物及植物因素，如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑羽毛及花粉 精神因素,内脏和全身性疾病：内源性感染，RA、SLE、恶性肿瘤等,三、发病机理,1.超敏反应性：I型变态反应,变态原IgE类抗体结合于血管周围肥大细胞和血循中嗜碱性粒细胞再次接触过敏原，与细胞上的IgE特异性结合细胞脱颗粒和释放一系列化学介质,大多数,特点是发生快速发相：数秒内发生，持续数小时，化学介质主要是组胺迟发相：612小时发生，持续数天，化学介质为白三烯、血小板活化因子和前列腺素D2,II型变态反应,型变态反应性荨麻疹多见于输血反应。,III型变态反应,即荨麻疹性血管炎，风团存在时间24h 最常见的变应
3、原为血清制剂和药物可溶性抗原与相应IgG或IgM类抗体结合形成免疫复合物，沉积于血管壁，激活补体，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺等介质,2.非超敏反应性,直接刺激肥大细胞释放组胺、激肽等,某些药物如阿托品、箭毒、吗啡、喹宁毒素：蛇毒、细菌或海蛰或昆虫毒素等某些食物：水生贝类、龙虾、蘑菇、草莓植物：荨麻、花粉,四、临 床 表 现,为发作性皮肤粘膜潮红或风团风团形状不一、大小不等，颜色鲜红色或苍白色橘皮样孤立、散在，但可扩大融合成片状,重点,数小时内变为红斑而渐消失，不留痕迹；此起彼伏，24小时内消退自觉症状：瘙痒、灼热、刺痛,全身症状循环系统：血浆大量渗出至休克消化系统：痉挛导至腹痛呼吸
4、：喉粘膜水肿导至气道阻塞，呼吸困难、窒息其它：中毒症状如畏寒、发热、乏力、关节肿痛,1、急性荨麻疹acute urticaria,发病急骤，脱敏或脱离诱因多于数日内痊愈，多能找到诱因过敏原以消化道进入较常见,五、临 床 类 型,重点,2、慢性荨麻疹chronic urticaria,病程大于6周，多找不到病因，治疗相对困难可能与内源性感染及生活环境中存在过敏原有关部分发作有规律,病史半年,1)皮肤划痕症 dermatographism,又称人工荨麻疹皮肤划痕试验+大多原因不明，平均23年自愈,3.特殊类型,皮肤划痕试验（dermatographic test）在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压
5、力划过，可能出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性划后315秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致1545秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这种反应划后13分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致,2)胆碱能性荨麻疹cholinergic urticaria,多青年期发病遇热、情绪激动、食辛辣食物和运动后出现特点为2-4mm小风团，周围有大红晕，多在躯干及四肢近端，伴瘙痒可伴消化道症状,可于任何年龄突然发病在气温骤降，接触冷水、冷物后，于暴露或接触部位产生风团或斑状水肿，持续半小时
6、至3-4小时重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、昏厥甚至休克等，保暖后缓解不能游泳：易溺水而亡,3)寒冷性荨麻疹cold urticaria,4)日光性荨麻疹solar urticaria,少见由中及长波紫外线和可见光引起风团发生于暴露日光部位皮肤，伴瘙痒和针刺样感，重者伴全身症状,5)压力性荨麻疹 pressure urticaria,皮肤受压后发生的局部皮肤肿胀常见于足底和臀部皮质类固醇激素、非甾体抗炎药可抑制其发生，而抗组胺药无效,六、诊断和鉴别,根据发生及消退迅速的风团，消退后不留痕迹等临床特点，本病不难诊断但多数患者的病因诊断较为困难，应详细询问病史、生活史及生活环境的变化等
7、,六、诊断和鉴别,诊断：临床表现明确诊断（风团）。与丘疹性荨麻疹、荨麻疹血管炎及内科疾病鉴别,七、治疗,原则为抗过敏和对症治疗，但应争取做到对因治疗外擦炉甘石洗剂以止痒抗组胺药：依职业、荨麻疹类型等选一代或二代维生素C、葡萄糖酸钙皮质类固醇激素：适于急性非感染性，短时；慢性不宜用,伴腹痛者予解痉剂，如654-2、阿托品等；有感染者立即用有效抗生素脓毒血症或败血症引起者应立即使用抗生素控制感染，并处理感染病灶。,紧急处理,严重伴喉头水肿、哮喘或有低血压、休克时,即刻皮下或IM0.1%肾上腺素 0.51ml，15后可重复；或加入50%GS 40 ml中IV地塞米松5 10mgIM或IV，5%GS5
8、00ml+氢考200400mg+维生素C2.03.0gVD如收缩压低于80mmHg时予升压药吸氧，支气管痉挛严重时氨茶碱0.25IV，喉头水肿无好转，可予气管切开、气管插管和辅助呼吸心跳呼吸骤停时心肺复苏,重点,小血管扩张，局限性水肿病因难寻找，超敏性多见风团发生快，消退不留痕类型较复杂，六周为慢性内服抗过敏，重症需抢救,小结,急性荨麻疹的急救需要哪些注意事项？,复习思考题,药 疹,（drug eruption）,药疹的发病机制？,药疹的临床表现？,药疹的诊断和鉴别？,药疹的治疗？,教学目的与要求,理 解,掌 握,应 用,重 点,难 点,理 解,难 点,一、什么叫药疹,即药物性皮炎，是药物通过
9、内服、注射、栓剂、吸入、外用等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。,涉及每个临床学科、每个医生药理作用治疗作用药物反应或不良反应非治疗药疹只是药物反应的一种,如头晕、心慌、胃肠不适、肝肾功能损害、造血系统抑制,近年来发病逐渐上升重症药疹发生率及病死率仍较高 医疗纠纷的隐患,病因与发病机理,药物,药物因素,过敏体质,个体因素,用药因素,病因之个体因素,药物过敏的医疗纠纷，责任在医生还是病人?,年龄：儿童接触药物机会少、免疫系统发育不全,机体状态：患病、继发感染等可促进药物过敏,遗传素质和过敏体质,抗生素类：青霉素类、头孢类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类解热镇痛类
10、：常与其它药组成“感冒”药催眠、镇静与抗癫痫药：苯巴比妥最多异种血清制剂及疫苗生物制剂、抗痛风药、甲亢药,病因之药物因素,药疹的发病机理,超敏反应（变态反应）非免疫性反应,I 型变态反应II 型变态反应 型变态反应 型变态反应,变态反应药疹的发病机理,IIV型变态反应均可，但有些不能简单归为某类均与患者过敏体质有关药物多为半抗原，需与体内大大分子载体结合才能成为完全抗原，引起免疫反应,型变态反应型药疹,数分钟内发生有不同程度的瘙痒、荨麻疹、支气管痉挛和喉水肿重者可致过敏性休克或死亡，如青霉素过敏,型变态反应型药疹,细胞毒性或细胞溶解性可导致肾、心、肺、肝、肌肉、周围神经或血液有形成分的破坏最常
11、见，如紫癜型药疹,免疫复合物，沉积于血管壁，激活补体，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺等介质发热、关节炎、肾炎、神经炎、水肿、荨麻疹是其临床特征,型变态反应型药疹,型变态反应型药疹,是一种局部的迟发性反应多表现为接触性皮炎,红花油,威灵仙草,变态反应型药疹的特点有哪些？,皮疹发生与药物为因果关系只发生于少数对药物过敏的用药者，对多数人则不发生反应皮疹及病情轻重与药物药理、毒理作用、剂量无关，正常量和小剂量均可诱发,重点,有潜伏期，初次一般4-20天,多数7-8天，第二次后，数分钟-24小时之内即可发疹皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同的或不同类型的药疹
12、,药疹治愈后，再用与致敏药结构式近似药物，常能再发（交叉过敏），在药疹高敏状态时甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏，称多原过敏（超敏）停药后渐好转（自限性），抗过敏药和皮质类固醇激素有效,药疹的发病机理,超敏反应（变态反应）非免疫性反应,I 型变态反应II 型变态反应 型变态反应 型变态反应,临床分型与表现,重点,固定型药疹,Fixed drug eruption,皮疹特点： 限局性圆形/椭圆形水肿性红斑，可出现大疱,固定型药疹,好发部位： 全身任何部位，皮肤黏膜交界处常见,固定性：重复用药，每次发病均在原来部位，但原皮疹扩大，并可数目增多，故称固定型药疹,自觉症状：轻度瘙痒或灼痛，多无全身症
13、状,固定型药疹,消退时间：一般110天，糜烂溃疡者病程较长,常见药物：磺胺类、解热镇痛药、镇静催眠药,鉴别：生殖器疱疹、硬下疳等,荨麻疹型药疹,荨麻疹型药疹,表现：类似于急性荨麻疹，但风团色泽红、持续时间长，瘙痒明显，并可伴刺痛、触痛,可伴有血清病样症状： 如发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等,常见药物：青霉素、血清制品、造影剂、痢特灵、呋喃唑酮、水杨酸盐类、西米替叮等,与普通荨麻疹区别： 用药史 风团往往更加广泛，颜色更鲜红，瘙痒也更剧烈 风团持续时间更长，往往超过72h，甚至固定不退 往往伴有发热等全身症状,荨麻疹型药疹,类似于急性荨麻疹，但风团色泽红、持续时间长，瘙痒明显，并
14、可伴刺痛、触痛,麻疹型或猩红热型药疹,皮疹：弥漫性鲜红斑疹或斑丘疹，躯干、四肢屈侧多见，可泛发全身，正常皮岛,白细胞可升高；有时难与病毒疹和细菌疹鉴别,病程：起病多突然，病程12周,常见药物：青霉素（尤其是半合成）、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物,最常见，又称发疹型药疹,密集针尖或粟粒大红色斑疹和丘疹从面颈、上肢、躯干向下发展,接触史：先由外用药接触致敏，后使用相同或化学结构相似药物引起,湿疹型药疹,症状：全身症状轻微，但病程相对较长,皮损：与湿疹较为一致，表现为多形性皮疹及融合倾向，可以泛发全身,常见药物：青霉素、链霉素、磺胺类等,与湿疹较为一致，表现为多形性皮疹及融合倾向可以泛发全身,发
15、病机制：通过II型（血小板减少）或III型（血管炎）变态反应,紫癜型药疹,皮疹：轻者好发双下肢对称，可伴有风团、水疱或血疱，重者四肢和躯干均可累及,伴发症状：关节痛、腹痛、血尿、便血,常见药物：抗生素、巴比妥类、利尿剂、奎宁等,双下肢对称紫癜样丘疹，可伴有风团、水疱或血疱,光毒性反应： 多发生在暴光后78h，仅暴光部位出现皮疹，任何人均可发生,光感性药疹,光变态反应： 仅少数人发生，有一定的潜伏期，暴光和 非暴光部位均可出现皮疹，病程较长,诱发因素：日光或紫外线照晒,常见药物：氯丙嗪、磺胺、四环素、 氢氯噻嗪、补骨脂等,光感性药疹,多发生于曝光后78小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，任何
16、人均可发生,重型多形红斑药疹大疱性表皮坏死松解型药疹剥脱性皮炎型药疹,重型药疹,斑疹丘疹型（轻型）： 类似多形红斑，四肢远端圆形或椭圆形水肿性红斑，呈虹膜状，中心呈紫红色，境界清楚。,多形红斑型药疹,水疱大疱型（重型，Stevens-Johnson Syndrome）：红斑基础上散在或成群的水疱、大疱或血疱，口、眼、外阴处严重，病情凶险。,前驱症状：可有低热、头痛、咽痛等,多形红斑型药疹,可伴发内脏损害（肝、肾、肺）,粘膜损害：口、眼、鼻、肛门及外生殖器部位红肿、糜烂、渗出及溃疡，严重而广泛,常见药物：磺胺类、巴比妥类、解热镇痛药等,口、眼、鼻、肛门及外生殖器部位红肿、糜烂、渗出及溃疡，严重而
17、广泛,粘膜损害,重症多形红斑型药疹,发病急，19d遍布全身,大疱性表皮松解型药疹,全身中毒症状：高热、畏寒等,重者常可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱而死亡,内脏损害：胃肠道、肝、肾、心、脑等,皮损表现： 初为鲜红或紫红斑片，迅速融合，有触痛,大疱性表皮松解型药疹,表皮坏死松解： 斑疹上出现巨形松驰性大疱，广泛或对称，尼氏征(+)，似烫伤样,黏膜：可累及腔口或胃肠道,粘膜剥脱，可累及呼吸道、胃肠道,大疱性表皮松解型药疹,胃肠道、肝、肾、心、脑等,常见药物： 磺胺类、解热镇痛药、抗生素类、巴比妥类,大疱性表皮松解型药疹,预后影响因素： 年龄；皮损范围；血尿素氮水平； 激素起用时间；并发感染；
18、伴发的内科疾病,剥脱性皮炎型药疹,多在长期用药基础上发生 首次发病潜伏期长，常在2030d以上病程：长达13个月常见药物： 磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、 解热镇痛类、抗生素类等,剥脱性皮炎型药疹,皮疹： 前驱期红斑期剥脱期恢复期粘膜可累及：口、眼、生殖器损害发热及内脏损害： 可因衰竭、感染而死亡,皮损初为发疹性，如仍继续用过敏药物，渐融合成全身弥漫性红肿，可有糜烂、丘疱疹或水疱，破后渗液结痂，异臭。粘膜可累及。,23周皮肤红肿消退后后全身鳞片状或落叶状脱屑手足呈手套样和袜套样脱屑,头发、指趾甲也可脱落（病愈后可再生）,可伴支气管肺炎、中毒性肝炎、血液系统损害，表浅淋巴结肿大病程长，病情重，死亡
19、率高，属重型药疹,归纳：临床表现共同点,有用药史（起因）有一定的潜伏期皮疹类型多样：固定型、痤疮样型到大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型重症时常伴有口腔粘膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害的相关表现,部位：多泛发全身，对称分布自觉症状：瘙痒。可伴发热、头痛、恶心、乏力等全身症状病程多急性，大多于1-6日内皮损遍及全身，停用致敏药物后，轻症者约1-3周内自愈,实验室检查,白细胞总数可增多，常伴嗜酸性白细胞增高，个别情况下白细胞、红细胞、血小板减少若内脏受累，则有肝、肾功能异常；尿蛋白；心电图等异常,诊断和鉴别诊断,明确用药史潜伏期各型药疹的典型临床皮损发生突然，除固定型药疹及荨麻疹外，多
20、对称分布，进展较快，1-2天至5-6天遍及全身皮疹颜色鲜红伴瘙痒停药后好转较快排除其它相似病,麻疹猩红热生殖器疱疹硬下疳,鉴别诊断,治疗原则,停用一切可疑致敏药及结构近似药加速排泄抗过敏、对症治疗防止和及时治疗并发症针对原发病的治疗,一般治疗,抗组胺药、维生素C、10%葡萄糖酸钙皮质类固醇激素：强的松30-60mg/日或地塞米松5-10mg/日局部用粉剂或氧化锌洗剂，皮质类固醇霜剂；有糜烂、渗液者予3%硼酸水或1：5000呋喃西林液湿敷,重型药疹的治疗,原则：及时抢救，加强护理和支持疗法，注意隔离、保暖清洁，严防继发感染及交叉过敏,重型药疹的治疗,原则：及早应用皮质类固醇激素：,病后4日内起用
21、，3/31（9.7%）病死；病后525日起用，8/12（66.7%）病死,重型药疹的治疗,原则：足量应用皮质类固醇激素：,常用氢化考的松300-400mg/d 静滴尽量在24h内均衡给药疗效观察：激素足量时病情应在3-5天内得到控制；否则应加大激素用量（原剂量的1/3-1/2）减量指标：皮疹颜色转淡（渗液减少、干涸）；无新发皮疹；体温下降；自觉症状缓解,由于高热、进食困难、创面大量渗出等导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时纠正可输血浆、白蛋白等以提高抵抗力和应激能力,加强支持治疗,创面用无刺激、有收敛消炎作用的药物无糜烂渗出皮损可单纯扑粉，每日3-4次红肿伴渗出皮损，1-3%硼酸溶液湿敷大面积表皮松解创面，暴露干燥与湿敷交替,局部创面处理,如何将发生药疹的可能降至最低？,详询过敏史青链、普鲁卡因、血清等做皮试，并准备抢救避免滥用，慎重用药，用药勿过久过量，减少用药品种，采取安全给药途径，有过敏者选致敏性低的药，尤注意复方制剂注意用药期间一切发疹现象填“过敏卡”，避免再用致过敏药物,小 结,致敏药物繁多，用药途径各异发病机制复杂，超敏反应多见临床表现多样，病情轻重不匀皮损对称分布，固定型疹例外诊断依赖临床，排除其它疾病停用致敏药物，加快药物排泄轻型一般处理，重型早用激素避免滥用药物，注意早期表现,1药疹的诊断主要根据是什么？2药疹的治疗护理原则有哪些？,复习思考题,
