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1、脑出血患者的管理,Management of patients with Intracerebral Hemorrhage(ICH),主要内容,1.脑出血概述 2.脑出血的病因及发病机制 3.脑出血的临床表现及辅助检查 4.脑出血的诊断及鉴别诊断 5.脑出血的治疗 6.脑出血的康复治疗,概述,脑出血（ intracerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内出血，在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（1215）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20一30。脑出血
2、也导致了沉重的社会经济负担 。,病因,高血压合并动脉硬化、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。,发病机制,高血压脑出血发病机制,其他类型 1.血管畸形、动脉瘤所致 2.血液病至血液成分异常(白血病、再障等) 3.抗凝药物、溶栓、抗血小板药物等,高血压合并细小动脉硬化,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿形成,临床表现,（1）内囊出血 是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。（2）丘脑出血如一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑
3、下部，病情往往危重，预后不好。（3）脑叶出血可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。,临床表现,（4）桥脑出血桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；（5）小脑出血若出血量少，表现为眩晕、头痛、呕吐、走路不稳、讲话不清等；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。（6）脑室出血一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。,辅助检查,影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 C
4、T、 MRI 和脑血管造影等。脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。 对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。,脑出血CT表现,脑出血核磁表现,诊断,根据突然发病、头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH一般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断
5、，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准： （1）有确切的高血压病史； （2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病； （4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRl 检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病； （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。,鉴别诊断,1.与其他脑血管病鉴别：如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。 2.与外伤性颅内血肿鉴别：硬膜下血肿等。 3.与其他昏迷原因鉴别：应与一氧化碳中毒、肝昏迷、尿毒症、低血糖等引起的意
6、识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。,治疗,脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。,ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部 CT。 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。,内科治疗,内科治疗,1.控制血压；2.
7、 降低颅内压，控制脑水肿； 3. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内； 4. 止血药：出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药；5. 抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（如尼莫地平 )；,摘自2015年中国脑出血诊疗指导规范,内科治疗,6. 呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治
8、肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。 7. 神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。其他：体温控制、预防应激性溃疡、营养支持、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防。,外科治疗,外科治疗 ICH 在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残疾。,规范化康复训练,2017年中国脑卒中早期康复治疗指南推荐住院的卒中患者在有组织的、多学科合作的专业化卒中治疗中心进行早期康复治疗。,脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（级推荐， 级证据）。（）脑卒中轻到中度的患者，在发病 后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（级推荐， 级证据）。（）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少 的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（级推荐， 级证据）。,
