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1、脑出血的急救与护理,急救部,脑血管病的类型,脑出血的概念,指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的20%30%。 年发病率为（6080)/10万人，急性期病死率为30%40%，是急性脑血管病中最高的。,高血压病,颅内动脉瘤,动-静脉畸形,凝血机制障碍,动脉硬化,病因,病因,发病机制,1、长期高血压 脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死 管壁弹性减弱血管易破裂出血。2、微小动脉瘤 破裂导致出血。3、高血压 远端血管痉挛 坏死出血 4、高血压脑出血的发病部位以基底节区多见：因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，易导致
2、血管破裂出血，又称为出血动脉。,情绪激动,血压剧烈波动,用力过度,缺血缺氧,高血压脑出血的发病部位以基底节区多见,脑出血,壳核50%-60% 丘脑20% 脑干（脑桥）10% 小脑10% 脑叶10% 脑室3-5%,临床特点,有高血压病史体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰全脑症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍局灶定位症状：如肢体瘫痪、失语等血压明显增高,壳核出血,临床表现（50%60%）轻型：壳核出血量 30ml 三偏征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲） 双侧眼球不能向病灶对侧同向凝视 优势半球损伤可有失语重型：壳核出血量 30ml 意识障碍 脑疝
3、甚至死亡,丘脑出血,临床表现（20%） 三偏征 特征性眼征：如两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球汇聚 障碍、瞳孔对光反射迟钝 丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复语音、发音困难、复述相对较好，朗读存在障碍 丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变,脑干出血,临床表现（10%） 绝大多数为脑桥出血小量出血(轻型): 突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等大量出血(5m1,重型)： 立即昏迷,双侧瞳孔呈针尖样,呕吐咖啡样内容物（应激性溃疡），中枢性呼衰，中枢性高热（解热镇痛无效，物理降温有效），呼吸不规则，四肢瘫痪，多于48小时内死亡。,小脑出血,临床表现（10
4、%） 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛、 平衡障碍，行动不稳、病变侧共济失调， 无肢体瘫痪,脑叶出血,临床表现（10%）年轻人多由血管畸形引起：烟雾病出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶表现：头痛、呕吐、癫痫发作较常见、昏迷少见。遗留癫痫，偏瘫程度较轻,脑室出血,临床表现（3%5%） 原发性和继发性出血量较少时：头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，多无意识障碍及局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血出血量较大时：很快昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小如针尖样，四肢肌张力增高，脑膜刺激征阳性，早起出现去脑强直发作，常出现丘脑下部受损的症状及体征（上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、尿崩症等），预
5、后差，多迅速死亡。,治疗原则,脱水降颅压 调整血压 防止继续出血 减轻血肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理防治并发症,治疗降低颅内压,脱水剂： 20%甘露醇：250ml于30分钟内静滴完毕， 依照病情每6-8小时1次，7-10 天为一疗程。 10%甘油果糖：500ml静滴，3-6小时滴完，1-2次/ 日，5-10天为一疗程。利尿剂：速尿2040mg，静滴，2-4次每天,治疗调控血压,（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降
6、血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右. 血压170200/100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 血压165mmHg/95mmHg，不需降血压治疗。 （2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,止血和凝血治疗,仅用于消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。,外科治疗,壳核出血量30ml,小脑或丘脑出血10ml,或颅内压明显增高内科治疗无效者，可考虑开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽取等手术治疗。一般认为手术应在发病后6-24小时内进行。,
7、亚低温治疗,在应用肌松剂和控制呼吸的基础上，采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在32-35。降低脑组织氧耗量，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对细胞的损害作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性神经元损伤；抑制炎性反应，减少氧自由基产生。,时间就是大脑,( The time is brain) =,现场脑出血的识别,（1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、 沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头
8、痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,院前急救护理,1 要保证呼吸道通畅：由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣领，取下义齿，侧卧位，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物。2 昏迷患者应头偏向一侧。搬动应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。3 吸氧，身体注意保暖。,院前急救护理,4 观察生命体征、神志、瞳孔。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，遵医嘱进行降颅压处理，防止脑疝发生。 5 开放通道：留置针6 发病12 h内禁食。 7 病人及家属的心理护理。8 救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。,P1：颅内
9、压增高-与脑血管破裂有关I1： 1.遵医嘱使用脱水剂，甘露醇和速尿。 2.头部尽量制动，有条件冰帽使用。 3.加强心理护理，使患者保持情绪稳定。 4.密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征 的变化。,急救护理诊断及护理措施,急救护理诊断及护理措施,P2：清理呼吸道无效 与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不能自行排除有关。 I: 1.头偏向一侧 2.彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物 3.舌后坠使用拉舌钳 4.必要时气管切开或气管插管,急救护理诊断及护理措施,P3:潜在并发症：脑疝 I: 1.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化 2.绝对卧床休息 3.吸氧 4.保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。,格拉斯哥昏迷评分,
