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1、脑功能监测及评估在ICU应用对话漳州,点,概念和意义,线,面,患者病情，能否抢治，功能,费用,患者总体评价，ICU准入、转出标准,各类病变预后相关因素，治疗方法的革新，疗效总体评价,评估脑损害患者的脑功能状态及可能恢复程度，以便于与家属沟通及指导治疗方案,临床评估：量表影像学评估：CT、MRI电生理评估：EEG、诱发电位、BIS其他:TCD、颅内压监测,Case1 女，22岁，大学生，意识障碍1天入院。确诊“CO中毒，心肺复苏后昏迷”。深昏迷，瞳孔散大固定，呼吸机辅助呼吸,临床评估：GCS评分3分,脑电图低平小5uv诱发电位：体感、脑干、40Hz未引出,脑死亡!,Case 2 女，83岁，意识
2、障碍8h入院 查体：深昏迷，GCS3分，双侧瞳孔1mm，对光反射消失家属态度：气管插管、深静脉置管 NO,氟马西尼,气管插管，8天痊愈,病因和预后,外伤病毒性脑炎代谢或中毒脑出血,相对预后好,大面积脑梗塞脑干梗塞缺血缺氧性脑病颞叶坏死性脑炎,相对预后差,临床基础评估,GCS评分(E4V5M6),GCS：14-15轻度，9-13中度，3-8重度非头部外伤患者有一定问题不建议用于中毒和癫痫患者的评估没有考虑到镇静的因素GCS评分的重要性在于该评分是其他评分的一部份。,FOUR评分(E4M4B4R4),与GCS比对预后评估没有显著优势气管插管患者优于GCS最小意识状态判定优于GCS与评估者水平有一定
3、相关性有待进一步观察,APACHE评分,APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为 04分，总分值 060分。年龄分值 06分,CPS25分。APACHE 的总分值为0 71分。患者死亡危险性 (R)的公式 ：Ln(R/1-R) =-3.517+(APACHE 得分0 .146 ) +0 .603+疾病风险系统,Apache II最常用，死亡率，预测病死亡率的正确率达86%ApacheIII、IV：死亡率，住院时间、ICU时
4、间、机械通气时间 ，在预测住ICU天数上的准确性是AIV、MPM0III和SAPSIII。AIII因知识产权较少使用，ApacheIV复杂，需电脑运算。ApacheIV,SAPSIII,MPMIII可免费使用。MPM0III，2005，aROC 0.82，简单，入院时,昏迷非外伤1年预后,80% 12% 7.5%,NIHSS评分,总分：42, 时间：5-7分钟轻度：0-5中度：5-14中重度：15-24重度：25NIHSS评分每增加一分，7天良好预后减少24%；3月预后良好减少17%。,NIHSS和90天病死率,NIHSS20, 56.5%NIHSS 15-19，30%6-14， 24.9%5
5、, 0%,mRS 0-2,Hemphill, Stroke 2001,ICH-score,脑出血ICH与预后,Case3 男30岁，突发意识障碍16小时入院。既往肾功能衰竭，移植前。查体：呼吸机辅助呼吸，深昏迷，双侧瞳孔2mm，光反射消失，角膜反射消失，四肢软瘫。,ICH=4分，近期死亡率90%重度致残率97%,BAEP分级,1级：至少1 次双侧BAEP 正常，并且双侧均无V波失；,2级：无任何1 次双侧BAEP 正常,但健侧无波缺失；,3级：波形分化差，双侧V波缺失。,Cant BR ,Hume AL ,Judon JA , et al . The assessment of severe
6、head injury by short - latency somatosensory and brain - stem auditory evoked poten-tialsJ . Electroencephalogr Clin Neurophysiol ,1986 ,65 :188 - 1951,电生理评估,40HzaSSEP分级,1级：两侧均引出4个波形分化好，峰间期约为25 ms，且两侧波幅基本一致的正弦波；,2级：患侧波形未引出，或可引出但波幅小于健侧50，且分化不良；,3级：双侧波 形均未能引出，2次重复性差。,电生理评估,SLSEP分级,1级：双侧P40正常；,2级：含下列任一
7、种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长。,3级：双侧波形消失,Haupt W F, Birkmann C, Halber M. Serial evoked potentials and outcome in cerebrovascular critical care patients.J. J Clin Neurophysiol,2000,17(3):326-330.,电生理评估,幕上病变中三种Eps评估近期预后效价,电生理评估,幕上病变中三种Eps评估远期预后效价,电生理评估,幕下病变中三种Eps评估近期预后效价,电生理评估,幕下病
8、变中三种Eps评估远期预后效价,电生理评估,弥漫性病变中三种Eps评估近期预后的指标如下,电生理评估,弥漫性病变中三种Eps评估远期预后的效价,电生理评估,对缺血缺氧性脑病、外伤性昏迷的患者，以synek分级评估预后,脑电图对预后的评估,电生理评估,aEEG背景活动分级标准,1. aEEG振幅正常：振幅波谱带上边界10V，下边界5V；2. 振幅轻度异常：振幅波谱带上边界10V，下边界5V，或振幅波谱带上边界10V，下边界5V；3. 振幅重度异常：振幅波谱带上边界10V，下边界5V。,电生理评估,近期预后,aEEG分级与弥漫性病变近期预后的关系,注：2=10.859，P=0.004,电生理评估,
9、3个月预后,aEEG分级与幕上病变3个月预后的关系,注：2=15.673，P=0.000,电生理评估,近期预后,aEEG分级与弥漫性病变近期预后的关系,注：2=10.859，P=0.004,电生理评估,3个月预后,aEEG分级与弥漫性病变3个月预后的关系,注：2=8.090，P=0.018,电生理评估,静注10mg安定,病毒性脑炎,深度昏迷,呼吸机维持呼吸, 心率99,血压81/43 mmHg,多巴胺,去甲肾上腺素维持血压, 微量泵安定6mg/h,癫痫持续状态脑电图及趋势图表现1, ,四肢抽动,下颌、双侧眼睑抽动, 以左侧为主, 呼吸加快, 达30-36次/分,癫痫,无任何临床症状,癫痫持续状
10、态脑电图及趋势图表现2,双眼上视，双侧眼皮、嘴角、下颌抽动，呼吸加快至35次/分左右,静注10mg安定, ,癫痫,注射安定后表现, ,癫痫,case4男性，78岁，因发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周入呼吸科，因突发意识障碍1小时。8年前肾移植史，长期口服抗排斥药查体：中昏迷，双侧瞳孔等大，d2.5mm，光反射存在，玩偶征阳性，眼球运动无障碍，角膜反射存在，脊睫反射存在，颈软，痛刺激肢体无活动，四肢坠落试验（），双侧病理征（）呼吸机辅助呼吸,TCD监测,5-7C/S 10-40uV；Synek a级，younga级,TCD：左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉重度狭窄,女，41岁，因双下肢麻木、疼痛1
11、月余，加重伴头痛、视物模糊2周于2009-11-03入院。有胃溃疡病史5月，当地2次胃镜检查。外地诊断结核性脑膜炎因剧烈头痛合并呼吸力弱转ICU查体：双侧鼻唇沟、额纹浅，咽反射弱，呑咽困难，四肢驰缓性瘫痪，肌力3-4级，感觉障碍不明显。颈强，克氏征阳性。,case5,患者出现发作性剧烈头痛：早期腰穿：压力140mmH2O处治：甘露醇无效，颅痛定无效，杜冷丁效果差原因？,双侧大脑中动脉,基底动脉,椎动脉,静点法舒地尔过程中TCD,基底动脉及双侧椎动脉,头痛缓解,静点法舒地尔后2小时TCD,基底动脉及双侧椎动脉,患者再次出现头痛TCD,双侧椎动脉,静脉泵入尼膜同后,双侧椎动脉,Case 6男，20
12、岁， 发热、头痛1天，意识不清4小时于2009-8-25 16：00 入院。2009-8-24 晨起后发热，头痛，呕吐。25日头痛加重，再次呕吐共2次，查头颅CT未见明显异常，于25日中午12时左右出现意识模糊，我院急诊：体温39.8，烦躁不安，右侧眼睑下垂，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，颈稍抵抗，克氏征阳性。给予甘露醇250ml静点后，瞳孔恢复正常，呈中度昏迷状态。入院时再次出现右侧瞳孔散大，对光反射消失。,有创颅压监测,起病急，高热，很快达高峰。BR：WBC：20.1G/L，中性粒细胞94.6%CRP：287.6mg/L，PCT10ng/ml。化脓性
13、脑膜炎两次脑疝暂时不行腰穿颅压监测、血培养头孢吡肟，2.0，1/8小时+DXM20mg，VD，1/日躁动：氟哌利多，5mg，1/8小时,8月25日测颅压42mmHg(571mmH2O)脱水方案：10%NaCl 50ml 1/6；20%甘露醇 125ml，1/68月27日 脱水方案：20%甘露醇 125ml，1/68月28日脱水方案： 20%甘露醇 125ml，1/128月29日停脱水药,有创颅内压监测,8月28日,9月2日,9月5日,Case 7,男，40岁，心肺复苏后意识障碍2小时入院。10:45心跳骤停，12:02心肺复苏后恢复心跳查体：T39.1 呼吸机辅助呼吸，中昏迷，双眼痫样发作,启
14、动脑功能评估,脑电图：肌电干扰诱发电位：40Hz 可引出，SLEP未引出,GCS评分5（E1V1M3）,有治疗价值!,CRCP (心肺脑复苏） 脱水 激素 亚低温治疗,case7,男，56岁，开平籍，因突发意识障碍3天于2011-6-17入院。发现高血压史半年，未治疗及监测。2011-6-14 20时打电话时突发意识不清，呼之不应，伴非喷射性呕吐，呈咖啡色，呼吸急促。当地医院：T 40，BP220/120mmHg，R40次/分。中昏迷。,脑干出血7ml（高血压性）,入院查体,2011-6-17转入我院NICU查体：中昏迷，痛刺激呈去脑强直，双眼球固定，玩偶征消失，直接间接对光反射迟钝，角膜反射
15、消失，咽反射消失；四肢肌张力减低，双侧病理征阳性呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿罗音,脑干出血 量约7ml ICH4分,GCS评分 4分 预后不良APACH2评分 26分 预计死亡率45.2%SAPS2评分 54分 预计死亡率76.7%,诱发电位脑干40Hz听觉诱发电位未引出双侧体感诱发电位消失双侧听觉诱发电位,启动脑功能评估,脑电图双侧对称，以67C/S，40-60uV活动为背景，各区可见散在1214C/S，10-20uV活动。,预后不良,90%重度致,术后12天，动眼危象,术后17天，玩偶征,术后19天，最小意识状态,术后2月，MRS=4,小结,应该作为神经危重症患者的常规工作准确是基本要求，两次评估只能进行概率的描述，要考虑到可能的病情变化或并发症的影响对预后的影响,神经危重症学科任重而道远医务人永不言弃的精神+医学技术不断的革新+家属坚定的支持与理解=承载生命奇迹的轨道,谢谢!,
