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1、脑动脉夹层与缺血性卒中,中南大学湘雅医院神经内科,定义,动脉夹层又称动脉剥离，是指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿，当血肿累及内膜与中膜时，致血管狭窄或闭塞；若血液进入血管外膜下时，可形成夹层动脉瘤，破裂即导致蛛网膜下腔出血（SAH）。脑动脉夹层（CAD）受累血管包括颈动脉系统和椎基底动脉系统。,病因及流行病学,CAD病因（1）先天性因素：结缔组织病，肌纤维发育不良，常染色体显性遗传Ehlers-Danlos综合征。（2）外源性因素：近期急性感染、血清同型半胱氨酸水平升高、偏头痛、高血压及糖尿病等。此外，颈部拉伸、轻微的间接或直接颈部损伤、急性头部运动、体育运动、颈部按摩等轻微的机
2、械外伤也可能是颈动脉夹层的触发因素。,CAD致缺血性卒中的原因,（1）局部血栓的反复脱落，造成反复的动脉源性栓塞；（2）由于壁内血肿形成导致局部血管狭窄甚至闭塞，使远端发生血流动力学改变。,流行病学,脑动脉夹层（CAD）是青年脑卒中常见的病因，占45岁以下缺血性脑卒中的20%，是仅次于动脉粥样硬化的第二位病因4050岁人群为CAD的高发年龄，男女发病比例大致相等。,好发部位,夹层好发于活动性大、固定性差的血管，颈动脉、椎动脉在穿过横突孔时位置较固定，在局部骨结构和韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂，因此夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段，椎动脉V1 和V3 段由于活动性大、邻
3、近骨性结构限制，易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂，成为夹层。特别是C1、C2水平，离开横突孔进入枕骨大孔节段。,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁,区别,夹层与动脉粥样硬化不同，常常累及颈内动脉和椎动脉远端，而动脉粥样硬化易累及颈内动脉分叉处和颈动脉球；对椎动脉而言，动脉粥样硬化常累及其近端。,临床症状,常见症状：头颈部疼痛且剧烈，颈内动脉夹层70%出现额、颞部搏动性或者其他性质头痛， 26%出现颈痛；椎动脉夹层疼痛部位多位于枕部和颈后。颈动脉夹层常见的临床表现：（1）头痛（最常见）；（2）上下肢无力；（3）Horner综合征；（4）TIA发作及缺血性卒中；（5）构
4、音障碍和（或）失语；（6）眩晕；（7）其他，包括视觉缺失、颅神经麻痹（最常累及第对颅神经）手臂麻木刺痛感，精神改变以及共济失调等颈动脉夹层典型三联征（1）患侧头颈痛；（2）患侧Horner综合征（不全型Honer征，多不伴有面部无汗）；（3）数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状；仅1/3出现。三联征中有2个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层诊断。颈内动脉夹层主要表现为缺血性卒中,椎动脉夹层常见临床表现为：（1）头痛；（2）眩晕；（3）共济失调；（4）延髓背外侧综合征；（5）其他，椎动脉系统夹层也可出现肢体无力，颅神经损害等。椎动脉颅内夹层常表现为SAH（50%）及颅神经损害症状，由于椎动脉夹层常发生
5、于颅内段（V4段多见），且以梭形夹层动脉瘤居多，常累积第对颅神经，导致动眼神经受压缺血，从而引起眼外肌麻痹，同时动脉瘤破裂则常出现SAH。基底动脉夹层：大多出现在没有前驱症状的年轻人，这些患者常会突然出现昏迷，或者表现为四肢肌力减弱，病理反射阳性，部分患者由于中脑大脑脚受损而表现为偏瘫； 脑桥被盖损伤可能仅表现为昏迷而无锥体束征。,影像学表现,1、超声检查：包括颅外多普勒、TCD 和双功能超声均可以用于动脉夹层的诊断，联合应用的阳性率为95%；国外学者认为对于缺血症状的患者超声检查的敏感性可达96%，具有排除诊断意义；而无缺血性表现，仅表现为Homer 征，超声诊断的敏感性仅为69%。CAD超
6、声下示：双向血流、残端样血流信号、频谱收舒分离、线样血流或伴壁间血肿；TCD可以监测到血管内栓子的信号，为临床治疗及随访提供依据；当假腔内为陈旧性血栓时，血管超声检查可能优于DSA。,2、颅脑CT及CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔，轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度区，并可显示出内膜瓣及真假双腔；且对于大部分血管性病变CTA 基本上可代替DSA。,CT及CTA缺点：1、需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌；2、放射线暴露；3、在诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。,3、颅脑磁共振：能够显示血管狭窄、闭塞和扩张，而且能显示壁内血肿和假性动脉瘤的大小以及夹层分离程度；
7、T1加权成像可显示动脉腔，可清楚显示血管壁的断面（ T1加权压脂像上更容易观察到血管壁间的血肿）。壁内血肿在MRI上表现新月形、曲线样、带状、星状和环状高信号；夹层分离所致的内膜瓣可见有高信号的斑状结构位于血管腔中，以T2像最明显。磁共振血管造影（MRA）对于线珠征，动脉瘤样扩张、假性动脉瘤以及血管闭塞动脉等征象也有显著性表现。,MRI缺点（1）无法发现微小病灶；（2）受血流流空及出血影响；（3）无法准确评估狭窄程度；（4）不能区分是慢血流腔还是壁间血肿，也不能显示双腔特有的征象。故MRA非CAD首选（5），MRI在诊断VAD的优势不如ICAD（由于椎动脉解剖位置的关系，邻近结构如静脉血管较多
8、）。,DSA：是诊断夹层最可靠的方法，可显示夹层动脉的直接征象，包括双腔征、双向血流、假腔或内膜悬垂物、静脉期夹层内造影剂滞留，为确诊依据，其中双腔征、内膜瓣是DSA的主要的特征性表现，也可显示间接征象，包括动脉管腔呈线珠状、波纹状、线样征、管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞等。缺点：1、有创、费时；2、无法发现壁内血肿；3、无法提供血管壁改变信息。,影像与临床,分类（1）狭窄阻塞型 （2）动脉瘤型 （3）混合型 （4）未分类型狭窄阻塞型常与脑缺血相关（54%）动脉瘤型常与SAH相关（24%）对于同时存在有狭窄和动脉瘤更容易出现SAH（33%）,诊断与鉴别诊断,对于临床具有下列条件的TIA或脑梗塞患者，
9、应考虑夹层可能：1、中青年；2、有头颈部牵拉、按摩、过度运动等病史；3、头、面、颈部疼痛；4、Honer征、颅神经功能障碍、跳动性耳鸣等症状；5、多发性脑梗塞、分水岭脑梗塞而无明确栓子来源或动脉粥样硬化所致动脉狭窄者。鉴别诊断：1、动脉粥样硬化性血栓形成所致缺血性卒中，多见于有高危因素老年人，起病缓慢； 2、血管痉挛所致缺血性卒中，其影像学表现为规则性狭窄，不同于夹层所致不规则狭窄。,诊断标准,（1）DSA或 MRA示双腔征、线样征、假性动脉瘤、内膜瓣；（2）MRI发现壁间血肿、双腔伴真腔狭窄或动脉瘤样扩张。颈部血管超声排除血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块形成。以上2项符合其中1项即可确诊。,指
10、南推荐：1、建议对年轻、尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查(I级推荐，C级证据）；2、对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的疑似CAD的患者，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断(I级推荐，C级证据)；3、在急性缺血性卒中、TIA的患者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可作为筛查手段(I级推荐，C级证据)；,治疗,治疗目的：恢复血流、减轻或防止脑组织缺血及防止血栓脱落造成脑梗死方式：药物和介入及手术1、溶栓治疗：目前尚缺乏关于溶栓治疗有效性及安全性研究，研究结论显示与无动脉夹层患者相比，动脉夹层者缺血性卒中溶栓治疗后神经功能预后良好比例较低
11、，但并非由于溶栓治疗影响所致，在未接受静脉溶栓治疗的CAD患者中预后也较差，所以多个国际指南静脉rtPA溶栓并不排除CAD；根据中国指南（2015）推荐发病4.5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（级推荐，C级证据）,抗血小板指证,药物选择：单用阿司匹林或氯吡格雷或双嘧达莫；合用阿司匹林与氯吡格雷，阿司匹林与双嘧达莫（ 级推荐，B级证据）,抗凝指证,抗凝治疗的禁忌证：（1）严重的缺血性卒中；（2）无颅脑影像学资料；（3）颅内侧支循环代偿不充分；（4）颅内动脉夹层和占位性病变的患者，因有出血倾向，一般禁用抗凝治疗。,1、抗凝治疗抗凝治疗的标准：（1）双重抗血小板治疗后，经颅
12、多普勒检查发现多微栓子信号；（2）血管完全闭塞或假性闭塞；（3）多次短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中；（4）有自由移动的血栓。维持APTT：5070s；INR控制在2.03.0。中国指南（2010）推荐意见为：（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性卒中或者TIA后，首先选择肝素静脉注射，维持APTT5070s或低分子肝素治疗，随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.03.0），通常使用36个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板长期治疗（级推荐，C级证据）。（2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗6个月（级推荐，C级证据）。,美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）
13、推荐：（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性卒中或TIA后，以及颅外段动脉夹层的患者，建议口服华法林或抗血小板药物治疗 36个月（级推荐，B级证据）。（2）对于疗程需超过36个月的患者，可长期口服抗血小板药物治疗，但对于有再发缺血性卒中风险的患者可延长抗凝治疗的期限（级推荐，C级证据）。（3）对于复发的缺血性卒中的动脉夹层患者建议行血管内治疗（级推荐，C级证据）。（4）对于不能耐受血管内治疗或者血管内治疗失败的患者建议外科手术治疗（级推荐，C级证据）。,外科治疗和血管内治疗,外科治疗 适应证：（1）抗凝治疗6个月无效；（2）颈动脉瘤；（3）颈动脉重度狭窄；（4）高度恶化的难治性CAD患者。但外科治疗手术的操作要求高，缺血性损伤、脑神经受损并发症的发生率高，特别是迷走神经的咽喉支，仅对于满足适应证的患者为预防进一步脑缺血和栓塞并发症，可采用外科治疗。血管内治疗：内科治疗无效的CAD患者的首选治疗方法。适应症：主要用于药物治疗失败、有持续缺血症状、血管受累而恢复缓慢或夹层动脉瘤持续存在或逐渐扩展或因血流动力学改变而引发的卒中患者。对于有抗栓治疗禁忌证的CAD患者，可首选血管内治疗。,
