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1、脑卒中康复新理念,燕铁斌 中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科,内容,为什么要早期介入：致残率高,国外1/3有明显的残疾,老年患者居多80-90%有运动障碍36-54%有感觉障碍美国每位脑卒中终身医药费用9万美元每年脑卒中直接、间接经济损失：300400亿美元1997年,美国389万脑卒中生存6个月中48%有偏瘫22%不能行走24%-53%生活完全或部分不能自理11%-68% (32%)有抑郁症12%-18%失语,为什么要早期介入：致残率高,国内现存中风患者600-700万（2005）75%有不同程度的残疾医疗费用急性期直接医疗支出RMB$100亿每年因中风支出200亿10,489元/例（3,54
2、7-12,386），其中药费5,244元,80-90%有运动障碍36-54%有感觉障碍60-70%关节半脱位22%不能行走,为什么要早期介入,为什么要早期介入,总体30%-50%的脑卒中患者有吞咽困难部位脑干卒中的发生率约40%-70%单侧半球卒中发生率约35%。 病程急性期发生率为30%-50% （41%）慢性期为16%34%脑卒中死亡患者为吸入性肺炎,为什么要早期介入,发生率：20%75%分类运动性感觉性混合性,感觉性失语,运动性失语,为什么要早期介入,24%-53%生活完全或部分不能自理11%-68% (32%)有抑郁症,个人、家庭、社会负担,如何早期介入,卒中单元（ Stroke Un
3、it）让瘫痪的肌肉动起来强制使用重复使用模式使用,卒中单元(stroke unit),定义：管理模式/系统改善住院卒中病人的医疗管理模式、提高疗效的系统目的：一条龙服务为卒中病人提供药物治疗、功能康复和健康教育特点一种多元医疗模式的病房管理体系多学科的密切合作为病人提供立体的多方位的服务体现了以人为本的人文关怀，强调回归社会,卒中单元类型,急性期卒中单元(acute stroke unit)康复期卒中单元(rehabilitation stroke unit)综合卒中单元(comprehensive acute and rehabilitation stroke unit)移动卒中单元(mob
4、ile stroke unit),急性期卒中单元(acute stroke unit)收治发病1周内急性期病人强调重症监护早期出院（般不超过1周）康复期卒中单元(rehabilitation stroke unit)收治发病1周后的病情稳定的病人强调康复治疗病人一般住院数周,综合卒中单元(comprehensive acute and rehabilitation stroke unit)联合急性期和康复期卒中单元收治急性期病人也提供康复治疗住院数周，也可延长至数月移动卒中单元 (mobile stroke unit)没有固定的病房没有固定的护理队伍一个多学科小组到收治脑卒中患者的不同病房去查
5、房和制定医疗方案也称移动卒中小组(mobile stroke team),各种类型差异,相同点为病人提供多学科、多方位的服务卒中单元人员包括临床医师专业护士康复治疗师物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、心理治疗师和社会工作者不同点病房固定或不固定收治的病人在不同的发病期急性期或恢复,卒中单元核心/精髓,治疗的标准化在规范化操作（指南）指导下的医疗服务多学科医疗药物康复健康教育,卒中单元的优越性,卒中单元可以使脑卒中死亡率降低15-40致残率降低30-50平均住院日缩短25“卒中单元”医疗模式的提出对中国现行脑卒中的治疗模式是一种严峻的挑战！必将推动脑卒中康复的全面及深入发展我省卒中单元的现状和
6、特点综合卒中单元康复治疗介入ICU、床边,让瘫痪肌肉动起来,模式训练下肢（行走）训练进展强制性训练上肢训练进展神经肌肉电刺激让瘫痪肌肉重复收缩虚拟环境训练一体化训练,中山大学附属第二医院康复医学科,18,模式训练：下肢（行走）训练,卧位训练,坐位训练,站立位训练,步行训练,传统模式：“循序渐进”的行走训练模式,19,行走训练新理念,早期介入卧位开始病情稳定即可开始步行训练整体训练行走模式（pattern）训练无需强求下肢的关节和肌群控制跨越式训练不具备站立能力也可以开始步行训练强制性训练患者不清醒也可以开始步行训练（被动）,20,躺着走路:卧位行走训练,适应对象：不能坐起来的患者神经疾患骨关节
7、疾患手术后早期长期卧床患者优点按照步行模式运动模式选择被动助力主动痉挛逆转,21,坐着走路:坐位行走训练,适应对象：不能站起来的患者神经疾患骨关节疾患优点按照步行模式模式选择被动助力主动痉挛逆转,22,靠着走路,卧站可调节行走器,适应对象任何容许下肢活动的患者优点患者用力小容易操作模式选择被动主动,中山大学附属第二医院康复医学科,23,悬吊系统支撑控制架(Frame)有轮可水平移动升降杆可上下滑动减少的重量可以显示吊兜(Harness)活动平板(Treadmill) 速度可调节,吊兜,支撑控制架,吊兜,显示器,升降杆,升降杆,活动平板,吊起来走路:减重行走训练,减重步行训练系统优点,不管有无减
8、重患者能反复（repetition）进行步态训练活动平板可带动患者被动(passive) 步行下肢肌肉获得被动和主动练习，防止废用性萎缩患者可以独立训练或仅需他人少许帮助强化行走(constrained induced)训练可增加肌肉耐力和增强心血管功能产生最大节段的感觉输入，促进脊髓上运动网络功能,中山大学附属第二医院康复医学科,25,减重设备进展：机器人,全自动减重（机器人）训练,适应对象：所有患者注意体位性低血压优点训练因人而异无需工作人员参与程序化控制,中山大学附属第二医院康复医学科,26,步行训练展望,一体化由卧位到站立位程序化电脑控制，减轻工作强度人性化因人而异，量体裁衣,强制性使
9、用疗法（CIMT）,限制使用健侧方法:包扎夹板限制时间:90% / 日，1014天,习得性废用模型 （Learned Non-Use）,损伤如：脑卒中,CNS受抑制 运动受限,不成功的动作尝试,负反馈:疼痛失败不协调,行为抑制，能力受抑制,习得性废用(永久性存在，但可逆转,行为代偿模式,正反馈:强化使用,行为增强作用降低,动作更用力,动作减少,大脑皮层收缩,强制性使用疗法（Constrain-Induced Movement Therapy,CIMT）,克服习得性废用的模式,强制性使用疗法,习得性废用;限制使用患侧肢体,增强使用患者患侧肢体积极性,主动使用患侧,功能改善正反馈,继续训练进一步改
10、善,习得性废用逆转，生活中永久性使用患肢,利用大脑皮层的依赖性功能重组,进一步联系和强化,加强大脑皮层的依赖性功能重组,让瘫痪肌肉动起来：功能性电刺激在脑卒中中的应用,电刺激与行走模式结合,目前使用的电刺激全或无交互支配不是按照行走模式,基于行走模式的功能性电刺激,设计原理按照正常行走模式时不同肌肉收缩的时序通过预先设定的程序在预定的时间内刺激各组肌群产生一种协调动作模拟正常的行走模式,录像：健康人,录像：脑卒中患者,基于行走模式的功能性电刺激设计原理按照正常行走模式时不同肌肉收缩的时序通过预先设定的程序在预定的时间内刺激各组肌群产生协调动作模拟正常的行走模式,吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗,90以上的患者，经1个月左右的康复训练，可以恢复经口进普通饮食,一体化训练：让患者在虚拟环境中体验,机器人结合虚拟环境训练,痉挛的治疗,治疗原则因人而异不同病人痉挛表现不同以病人功能状态为指导单从痉挛不能决定治疗是否治疗以及如何治疗根据痉挛程度选择治疗方法综合治疗最重要,肢体痉挛的肉毒素治疗,脑卒中偏瘫患者接受BOTOX注射前后,40,注射3周后,注射前,小结,神经可塑性的研究为脑卒中康复提供了科学证据目前脑卒中康复原则早期介入综合治疗模式训练在虚拟环境中训练康复目的提高生活自理能力提高生活质量,THANK YOU!,Dr.Y,
