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1、第四章 功能障碍,主要内容,第一节 残损、活动受限和参与局限,功能与功能障碍,功能（function）是指组织、器官、肢体等的特征性活动如手的功能是利用工具劳动，下肢的功能是支撑身体和走路，胃的功能是消化食物，脑的功能是思维等各种功能均有自己的特征当本应具有的功能不能正常发挥时，即称为功能障碍（dysfunction）,身体的功能和结构，活动和参与,当身体的功能和结构发生障碍时，即为残损或病损。当活动和参与有障碍时，即为活动受限与参与局限。功能障碍与健康状况本身的变化存在着交互作用的关系。不能简单地从一种损伤或多种损伤去推测能力受限或活动表现的局限。,功能障碍评估的意义,通过对功能障碍的性质、
2、范围、类别及严重程度作出判断；为残疾分类、估计预后、制定和调整康复治疗方案、评估治疗效果以及提出进一步全面康复计划提供依据。,功能障碍评估的步骤,康复治疗的目的,帮助功能障碍者尽量适应其受限的状态尽量减少内在和外在的限制因素充分利用各种必要的辅助条件和资源、因地制宜使其完成尽可能多的功能活动,新的残疾与健康分类体系,世界卫生组织（WHO）从1996开始制定了新的残疾与健康分类体系国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning, Disability and Health, 简称ICF)在2001年5月第54届世界卫生大会上通过决
3、议，鼓励各成员国考虑其具体情况，在研究、监测和报告中应用ICFICF中文版已经完成并出版发行,全面康复的核心问题、根本问题,使残疾人回归社会、重新参与社会生活,是全面康复的核心问题、根本问题。不同类型、不同性别和不同年龄的残疾人,其身体和心理障碍,以及参与社会的欲望、程度、条件、目的和结果均存在差异。,功能障碍的分类,残损,残损是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。任何组织、器官或系统对外界伤害起反应,这种反应就会引起人体心理、生理或解剖结构或功能的丧失或异常，即残损或病损。临床上可表现为：衰弱、运动受限、疼痛、精神/情绪/心理/认知的障碍等。必须注意其功能是部分躯体(如血管系统)的
4、功能问题，而非整个人的功能。,活动受限,活动受限是个体在进行活动时可能遇到困难按照ICF的分类，用活动受限替代残疾的概念，对限制活动的情况进行描述各种原因所致的高级中枢神经系统的损害（脑卒中、脑外伤、老年性痴呆等）可出现各种表现的活动受限残损与活动受限之间的任何因果关系都是松散的、多因素的，而且这种关系可以是双向的,参与局限,参与局限是个体投入到生活情景中可能经历到的不便按照ICF的分类，该分类系统用参与代替残障的概念，并列举了一系列环境因素以确定参与社会生活的程度参与局限的含义应包括：人际交往和人际关系，主要生活领域，社区、社会和公民生活等方面的受限,第二节 功能障碍的评定,功能障碍的评定范
5、围,确定现存的和康复所要求的功能水平确定受限制的性质及其严重程度确定受限制因素ICF体系作为功能障碍评定的基本框架,确定现存的和康复所要求的功能水平,在确定了评定对象能做的项目后,通常康复专业人员会采用该人易于完成的动作必须弄清各种动作的难易度，而有些动作的难易须视疾病而定只有了解评定对象现存的和康复（包括评定和治疗）所要求的功能水平，才能达到康复意义上的功能评定要求，才能了解评定对象的功能需要和目标,确定受限制的性质及其严重程度,任何特定的功能限制均可以采用相应的量化指标进行评定评定内容还应包括所需要帮助的程度（如他人介入的程度、时间等）各种评定量表是功能限制评定的常用工具之一评定内容中依赖
6、他人情况的准确反映，对于某些功能受限者的康复计划制订是十分重要的,确定受限制因素,限制因素可以是内在的或外在的内在的限制因素如病伤所造成的损害(如衰弱无力、运动受限)外在因素如环境(交通工具的上下阶梯、公共场所的无障碍设施、雇主的态度)以及对有能力工作的人加以的用工限制等限制因素的矫治会暴露其他问题,所以限制因素的评定应有全方位的考虑,ICF体系作为功能障碍评定的基本框架,ICF从身体功能或结构、活动受限和参与局限三个水平提出了相关标准评定方法和量表ICF公布的时间不长，其能否为人们广泛接受、认可，还需要时间的考验,传统评定与ICF评定的区别,脊髓损伤的ICF评定,身体水平身体结构评定包括脊髓
7、损伤的部位依靠体检评定与运动有关的结构损伤部位大小脊髓损伤主要损伤神经肌肉功能和运动相关功能、消化、代谢和分泌功能、泌尿生殖功能、感觉功能、精神功能、发声功能等,脊髓损伤的ICF评定,个体水平和社会水平（活动与参与的评定）患者从事一般任务和要求、活动、自理、家庭生活、主要生活领域和社区、社会和公民生活,脊髓损伤的ICF评定,背景性因素包括环境因素和个人因素环境因素是评定的主要内容 ,它包括个人用品和技术、自然环境和对环境的人为改变、支持和相互联系、态度、服务、体制和政策,脑卒中的ICF评定,身体水平身体结构评定：脑卒中的病变部位和大小：脑的部位，如大脑、小脑、脑干等；脑血管，如大脑中动脉、大脑
8、前动脉等；大小，如头颅CT、MRI测量的结果等。其他可能需要评测的结构有骨骼肌肉系统等身体功能评定：神经系统和骨骼肌肉系统的检查,脑卒中的ICF评定,个体水平和社会水平（活动与参与的评定）活动水平主要是评测日常生活活动能力(ADL)主要包括3个方面的内容：移动；生活自理；家务生存质量（quality of life,QOL）评定量表作为参与水平的评定指标之一,脑卒中的ICF评定,背景性因素并发症影响患者的后果，如从亲朋好友中获得的社会支持影响对一些辅助具的选用或环境改造等等,第三节 功能障碍的康复治疗,功能障碍康复治疗基本原则,明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系尽量减少内在限制因素的原则尽
9、量减少外在限制因素的原则使用必要的辅助器具ICF体系作为功能障碍康复计划制订的基本框架,明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系,急性病患者，不能完成一些特定的功能活动，应暂时接受这种受限的现实，不必要过分着急于恢复他的功能，而应以休养和相应的临床治疗为主在一些渐进性疾病，随着病情的进展而出现功能能力的进行性下降，康复计划应随之调整，应以减缓功能能力下降的程度为目标,明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系,对于一些确实难于精确判明功能受限程度、只能对躯体病损作出粗略的估计的病损，如果患者功能障碍的程度比预期严重，康复专业人员就应调整患者的期望值，而不应制订与现实不符的康复目标对一些突发的不可逆的
10、功能障碍，要帮助患者降低期望值，帮助患者渡过突发功能障碍导致的心理改变的各阶段(即,否认、愤怒、讲条件)，正确面对现实。帮助患者确定实际的目标，进行教育和咨询，并协调康复治疗小组（包括患者及其家庭）多学科的合作,减少内在限制因素的原则,内在限制因素即指个人因素，是与个体相关联的、不利于功能障碍恢复的背景性因素个人因素是个体生活与生存的特殊背景，由不属于健康状况或健康状态的个人特征所构成许多内在限制因素(如病损及其所致的认知或行为异常)可以通过各种治疗手段包括：患者教育、行为矫正、药物治疗、物理治疗和手术等方式加以处理,减少外在限制因素的原则,外在限制因素为不利的环境因素环境因素是指构成个体生活
11、背景的外部或外在世界的所有方面 ,并对个体的功能发生影响环境因素包括自然界及其特征、人造自然界、与个体有不同关系和作用的其他人员、态度和价值、社会体制和服务以及政策、规则和法律环境因素与身体功能和结构以及活动和参与的构成成份之间有交互作用。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；有促进作用的环境则可以提高其活动表现,日常生活活动训练,洗澡,洗脸、刷牙,浴缸清洁,床上用品清洁,烹饪后的清洁,家务活动训练,使用必要的辅助器具,穿衣钩,系扣钩,鞋拔,穿袜器,穿衣辅助器具,进食辅助器具,下肢矫形器,洗浴辅助器具-长柄刷,个人卫生辅助器具,使用必要的辅助器具,在开具辅助器具处方前康复医师应先确定
12、康复对象有使用该器具的愿望和要求需要注意外在限制因素必须了解矫形器的适应症、解剖和神经肌肉的功能上和生物力学方面的缺陷必须完全理解矫形器应用的生物力学原理、装配中所用的材料性能、各种可能的设计方案以及在病人穿戴矫形器前前后后必须制定的训练计划,使用必要的辅助器具,在开具辅助器具处方前还需要知道矫形器的费用和病人的经济收入情况，确定矫形器是否达到了治疗的效果和设计的目的对于痉挛性矫形器要特别注意禁忌症,以防矫形器引起疼痛，刺激肌痉挛的增加,使用必要的辅助器具,在开具辅助器具处方前当通过物理治疗或相对较小的外科手术可能达到更好的结果时，必须改进、更换或停止矫形器的使用对于矫形材料造成的过敏症状、血
13、液循环阻碍或压疮时，应立即更换或调整矫形器矫形器制作师必须不仅了解病人的实际病状，而且还要懂得正确地选择合适的材料,ICF体系作为功能障碍康复计划制订的基本框架,以听力语言残疾康复治疗为例，从6个方面进行1. 听力语言功能的康复治疗由言语治疗师实施2. 日常生活能力的提升由作业治疗师实施3. 社会参与度和社会参与能力的提升由康复小组成员协作完成,ICF体系作为功能障碍康复计划制订的基本框架,以听力语言残疾康复治疗为例，从6个方面进行4. 对无障碍环境依赖程度的降低和对一般环境适应能力的提升以及必要和可行的环境改造由职业治疗师、社会工作者等实施5. 个体自信心的提高和对康复满意度的提高由临床心理专家实施6. 针对病损本身或其他临床问题进行相应的临床处理由临床医师、物理治疗师、康复护士等协作完成,本章知识要点,掌握功能、功能障碍的定义了解残损、活动受限与参与局限的异同熟悉功能障碍评定的意义熟悉功能障碍康复治疗的原则,
