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1、脑梗塞病人的护理查房,神经内科 2015.02,查房内容,1 脑梗塞的概述及分类 2 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 3 脑梗塞病人的护理查体 4 脑梗塞的护理诊断及护理措施 5 康复指导 6 出院宣教,脑梗塞： 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病中最常见，占60%90%,一、脑梗塞的概述,二、脑梗塞的分型,1.全前循环梗死,2.部分前循环梗死,3.后循环梗死,4.腔隙性脑梗死,脑梗塞的治疗,Brain protection treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbar
2、ic oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高压氧舱治疗,Control brain edema,防止脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,病史介绍,现病史： 801床，女，73岁，住院号，因“左侧肢体乏力1天”于2015-02-07平车入院，当时头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病3.糖尿病；4.帕金森氏综合征。中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀证）。入院时患者神志模糊，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光
3、反应灵敏，GCS评分3+1+5=9分，尾骶部见3*2.5cm二期压疮，中间见40%皮肤破损，部分结痂，两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm血肿；肛周皮肤发红，小便失禁外用尿不湿。压疮评分9分，跌倒评分6分。,病史介绍,现病史： 面部少华，精神倦怠，言语不能，左肢体萎废不用。舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细。左侧肢体无自主活动，右侧肢体见自主活动，肌力3级以上，四肢肌张力均稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。入院测腋温364、心率88次分、呼吸22次分，血压140 100Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l 。,病史介绍,既往史：有高血压、糖尿病史多年，自服药物控
4、制血压，注射诺和灵控制血糖，既往诊断为“帕金森氏综合征”，口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均体健否认有相关家族性遗传病史。心理：患者为医保病人，由家属及护工陪伴，能够配合治疗。,病史介绍,实验室检查异常指标：血电解质示：钾1.85mmol/L CL (3.5-5.1 mmol/L )钠136.6mmol/L (137-145 mmol/L)氯85.9mmol/L (98-107mmol/L) 血糖1
5、1.1mmol/L (3.8-6.1 mmol/L)血常规示：白细胞计数14.9109/L (4.0-10.0 109/L)血小板计数351109/L (100-300109/L)中性粒细胞百分比80.4% (50-70% )头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。,病史介绍,治疗 入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心电监护，予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤；控制血压、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、补液，改善循环、营养神经，维持内环境稳定等对症治疗。予静脉补钾及口服补钾治疗。监测空腹及餐后两小时血糖，监测血压神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰岛素14uqd，
6、16uqn。,病史介绍,2-8复查血钾2.23mmol/ ，测餐后两小时血糖19.0 mmol/L，遵医嘱予 正规胰岛素4u皮下注射，患者小便失禁，遵医嘱予保留导尿引出600ml黄色澄清尿液。14：00患者皮肤仍发红，结痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用 。 2-9 6:00神志转清 ，GCS评分4+4+6=14分 复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢复正常。 2-11 患者神志清，遵医嘱停病重，心电监护，吸氧 早餐后测血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰岛素针4U 皮下注射。今日请针灸科会诊，予针刺治疗促进肢体康复 。
7、 2-12 患者夜眠差，约四小时，今日予奥氮平改善睡眠。,病史介绍,患者现入院第10天，神志清，精神可，反应减慢，言语缓慢，左侧肢体活动欠利 ，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏 ，GCS评分：4+5+6=15分 ，双眼球活动可，伸舌不合作，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。压疮评分11分，跌倒评分6分。,病史介绍,患者大便每日一次，质软；保留导尿在位通畅，尿液黄色澄清，每日引出约1500ml；食纳可，今日中午进食馄饨约一两；夜眠可，约6-7h。体温（腋温）近五天维持在36.036.7之间；BP：120-15
8、0/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮肤部。患者现心理相对平稳，可配合治疗。目前治疗上继续予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补液醒脑开窍，抑酸护膜、保肝，控制血糖对症治疗。,体格检查,测T 36.6C（腋温），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。患者神志清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整无破损，鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整，口腔清洁无异味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细 ，外耳道清洁。颈软，无抵抗感，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，18次/分。双肺叩
9、诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及。肠鸣音约4次/分，左侧肢体肌力0-1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。保留导尿中，引流尿液清，尾骶部见二期压疮，予翻身枕使用，溃疡贴保护中。,护理诊断,1脑组织灌注异常2有再梗塞的可能3皮肤完整性受损 4有感染的可能 5营养失调6电解质紊乱 7生活自理缺如8知识缺乏,提出护理诊断和护理措施,一、 护理问题：脑组织灌注异常与脑梗塞有关 预期目标：患者生命体征平稳，出入量平衡。
10、护理措施：1、监测神志瞳孔、生命体征的变化，发 现异常及时汇2、卧床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加脑部供氧。 3、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。4、保持大便通畅，避免引起颅内高压的因素。 效果评价：患者目前生命体征平稳，出入量平衡。,提出护理诊断和护理措施,二、 护理问题：有再梗塞的可能与脑梗塞有关预期目标：患者未再梗塞。护理措施：1、嘱患者卧床休息至少46周，提供安静舒适的环境，避免噪音强光等不良刺激2、监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。3、指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。 效果评价：目前患者未再次梗塞。,提出护理诊断和护理措施,三、护理问题：皮肤完
11、整性受损 与年老体弱长期卧床有关预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮护理措施：1卧气垫床2改变体位，翻身q2h3局部减压4促进局部血液循环，早晚温水擦浴，尾骶部皮肤予3M减压膜保护5每次更换体位时注意观察易发生褥疮的部位6鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养治疗 护理评价：未有新的褥疮出现，原有褥疮干燥结痂,提出护理诊断和护理措施,四护理问题：有感染的可能与年老体弱，留置导尿管有关预期目标：未有感染发生护理措施：1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分2严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作3导尿袋维持低引流状态，防止返流4限制探视人数，限制任何有感染的人探视5做好基础护理
12、，观察尿液颜色，性状，量，每周更换集尿带6密切观察体温的变化，异常及时复测 护理评价：患者体温正常,提出护理诊断和护理措施,五护理问题： 营养失调与体内胰岛素不足饮食不当有关预期目标： 患者蛋白水平恢复正常护理措施： 1制定合理的饮食计划2讲解合理饮食与疾病治疗的关系，按时按量进餐3遵医嘱使用胰岛素不可随意增减4保持口腔的湿润清洁，增进食欲 护理评价：蛋白水平正常,提出护理诊断和护理措施,六、护理问题：电解质紊乱 与进食减少有关预期目标：电解质紊恢复正常护理措施：1严密观察意识的变化，有无表情淡漠嗜睡2遵医嘱用药，补充电解质3定时抽取血生化标本4鼓励患者主动进食，保证患者营养的供给5心理护理，
13、向患者家属解释反复抽血的目地 护理评价： 2-9复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢复正常,提出护理诊断和护理措施,七护理问题：生活自理缺如与偏瘫有关预期目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：1协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助2物品放在易拿处，放在病人健侧3进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动 效果评价：患者日常需要得到满足,提出护理诊断和护理措施,八护理问题：知识缺乏与病人文化程度及社会背景有关预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。护理措施：1、向患者及家
14、属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。3、介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。 效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。,脑梗塞饮食禁忌,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌嗜烟、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高热量食物,健康指导,脑梗塞病人如何开展康复锻炼,脑梗塞患者如何开展康复锻炼？,1、主动活动,2、被动活动,6、语言的康复训练,5、日常生活训练,3、保持良姿位,4、步行训练,康复训练,尽量让患者做主
15、动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。,1、主动活动,被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。1.可让患者做健肢带动患肢做上举运动；2.也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。,2、被动活动,所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。,3、保持良姿位,当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作。,4、步行训练,本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢
16、复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。,4、步行训练,根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人。,5、日常生活训练,首先教会患者及家属运用数字(110)和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。,6、语言的康复训练,健康指导,半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助
17、患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒,健康指导,（一）生活起居1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。（二）饮食指导中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、匀浆膳、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。（三）情志调理1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪
18、：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。3.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。,思考：,1.低钾血症的临床表现及补钾原则？肌无力：最早的临床表现，四肢呼吸躯干消化道功能障碍：胃肠道蠕动缓慢，有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。代谢性碱中毒，反常性酸性尿。补钾原则：尽量口服补钾，不能口服可经静脉滴注；禁止静脉推注钾，导致心跳骤停；见尿补钾；限钾，可补充氯化钾3-6g/d控制补钾浓度40mmol/L（氯化钾3g/L）控制补钾速度： 20mmol/h,思考：,2.此患者的压疮为几期压疮？具体表现及预防措施有哪些？期压疮，伤口特点：,期压疮,38,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,期压疮,处理方案：完全减压，如有水疱，剪开疱皮充分引流，生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤，渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。,THANK YOU !,
