《脑梗塞的护理查房ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗塞的护理查房ppt课件.ppt（51页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,脑梗塞的护理,病例分析,相关知识介绍,护理诊断,护理措施,目 录,病例分析,患者毛 男，36岁，因神志不清伴胡言乱语3日余于2012-07-1411:30收住神经内科，2012.7.11中午出现神志不清，呼之不能应答，1小时后恢复清醒，出现胡言乱语及言语不流利，伴站立不稳及肢体乱动，立行头颅CT检查未见明显异常。2012.7.14头颅MRI示小脑及脑干多次异常信号，且症状持续存在；患者无肢体抽搐、意识障碍，无畏寒、高热，无头痛、恶心、呕吐及大小便失禁等症。患者既往有长期饮酒病史。,抢救记录,患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，鼻导管大流量吸氧情况下血氧饱和度逐渐下降至90%，
2、呼吸急促明显，立即给予经口气管插管，插管深度为23cm，从导管口喷出大量的粘稠黄浓痰，充分吸尽后给予接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至100%。另患者高热，最高达40.3摄氏度，考虑为中枢性，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗，由于患者中心静脉压较低，给予加快补液。,一般查体：体温：36.9，脉搏：70次/分，呼吸：16次/分，血压：142/98Hg；自主体位，车入病房；发育营养正常，皮肤、粘膜无出血点与黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，口唇无紫绀；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率：70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，
3、无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，周围血管征（-），肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查：神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作；两额纹对称，鼻唇沟对称，两侧瞳孔等大等圆，直径约3，光反射正常，两眼球活动不配合，颈软，无抵抗；四肢肌张力正常，肌力无法测；四肢腱反射对称存在；双侧病理反射（-），浅感觉检查无法测，指鼻试验及跟膝胫试验摇摆，脑膜刺激征（-）；自主神经检查（-），无明显括约肌功能障碍,治疗方案,持续心电监护患者现昏迷，且瞳孔对光反射消失，以氯吡格雷及丹参酮防止血小板聚集，达拉奉减轻神经系统损伤患者神志不清，暂无吞咽功能，加强护理的同时应用拉氧头孢钠防止肺部感染的发生者现意识不清，
4、呼之不应，予以持续BIS监测患者发病急，病情重，且现诊断及病因未明显，仍需完善多项检查,转科记录,入院 2012-07转科时间:2012-07-1 21:30入院诊断：颅内异常待查目前诊断：脑梗塞？脑梗死？wernick脑病？ 患者毛等利，男，36岁，因神志不清伴胡言乱语3日余于2012-07-1411:30收住我院神经内科。2012.7.13日我院头颅MRI示小脑及脑干多发异常信号。入该科时患者神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作。病程中患者曾一度清醒，之后曾昏迷状态，今日晚间出现意识不清，呼吸不规则，考虑患者病情变化，经我科医师会诊后转入我科继续治疗。入科查体：心电监护提示体温：3
5、6.3，脉搏：95次/分，呼吸：24次/分，血压：142/90Hg。浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5，右侧约2mm，对光反射消失，颈抵抗，四肢肌张力增高，肌力无法测；咽喉部可闻及痰鸣音，两肺部呼吸动度对称，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；左侧病理反射（+），右侧（-），全身浅感觉检查无进行，脑膜刺激征,辅助治疗,患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者高热，最高达40.3摄氏度，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗,想一想,1.什么是脑梗塞？2.脑梗塞的临床表现是什么？3.脑梗塞的护理要点是什么？4.脑梗塞发病的病因有哪些？,颈内动脉系统：供
6、应眼部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis环)的构成及意义,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差,什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。天后脑组织软化、坏死并开始液化周后坏死组织被吞
7、噬、清除，机化修复。,脑梗的分类,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1脑动脉粥样硬化（最常见）2脑动脉炎 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化,栓塞性,1心源性为脑栓塞最常见
8、的病因2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。3.来源不明性,临床症状,以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻
9、痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。,x图片,治疗原则,治疗原则,护理诊断,高热：与体温调节中枢受损有关低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：
10、与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关排尿方式的改变：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：与意识不清 ，抽搐，肌力下降 ，皮肤感觉消失或下降有关窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,降温的措施,擦浴：用3236的温水或用温度4143、浓度20%30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋
11、冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在410，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在1520，待体温降到3637时停用冰毯，有效率达100%。灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40以上，无低血压且清醒的患者。静脉降温法：将患者静点液体放置于冰箱，待降至010时取出用棉套保温再输入患者体内降温效果显著。 冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。 激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防
12、止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松1020mg,降温的护理,降温措施宜尽早进行冷敷部位要定时更换，每小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时给与局部皮肤按摩，以防冻伤。降温速度不宜过快，以每小时1.52为宜，降温速度过快易使患者出现寒颤，增加脑部的耗氧量而加重病情。体温降至37持续1周以上时才可将所有的降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太快而引起脑缺氧、脑水肿等不良反应。采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效。中枢性高热伴抽搐者要给予镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅,预期目标：体温降至37度左右,低效性呼
13、吸型态,（1）根据医嘱吸氧或机械通气（2）每2小时翻身，胸部物理治疗（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施（1）要多接触病人，了解病人痛苦，
14、让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 （2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,鼓腮,舔舌,躯体活动障碍,护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。,功能锻炼,上下楼梯训练,床向轮椅的转移,手部运动,磨砂板,顶木钉,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施（1）给予糊状流食或半流食，小口进食。（2）
15、保证每日的输液量。（3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损护理措施（1）保持床单位干燥整洁。（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。（3）进高蛋白高维生素富热量食物。（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节颅内压能力下降,预期目标：无颅内压增高的症状或体征护理措施：（1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。（2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量（3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 （4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜
16、色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。 （5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。护理措施：（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更换导尿管每周1次。（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。 （5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。 （6）导尿管夹管每隔24小时开放1次。 （7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。,窒息的危险,预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施： 1
17、. 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 .给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。,有废用综合症的危险：,预期目标：住院期间无废用综合症的发生护理措施：（1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑（2）避免异物、棉被对肢体造成压力。（3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。,便秘,预期目标：保持大便每日一次或隔日一次护理措施：（1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分
18、的摄入。（ 2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。（ 3）卧床病人给予良好的排便体位（ 4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出（5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。,潜在并发症,预期目标：患者无出血倾向护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,有感染的危险,预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常护理措施：（1）保持病房空气新鲜，保暖。（2）进食营养丰富饮食。（3）口腔护理每日2次。（4）保持引流管通畅。（5）保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗
19、法。（6）严格无菌操作。,有受伤的危险,预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤护理措施（1）保持病房安静，减少不良刺激。（2）拉起床档，并将病床保持在最低位置（3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。,健康教育,1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。,出院指导,1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复诊。,
