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1、3岁男孩小华，3d来发热，体温39，伴呕吐，每日3次。在当地医院诊断为上呼吸道感染，用红霉素治疗，体温仍不退，精神差，食欲差。1d来反复惊厥3次，抽时双眼上翻，面色发青，四肢抽动，持续约3min。 查体：T39，R 48次/ min，P147次/ min，血压正常。颈有抵抗，凯尔尼格征阳性。 外周血象白细胞总数明显增高，N 80%，L 20%。脑脊液检查白细胞总数明显增加，分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物下降，蛋白增高。 医师诊断为化脓性脑膜炎。为什么？,思考题,1.小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌？2. 小儿化脓性脑膜炎的临床表现？3.小儿化脓性脑膜炎的常见并发症？4.本病的诊断要点与鉴别诊断？
2、5.本病的治疗措施和并发症的治疗?,神经系统感染,教学目标与要求,重点与难点,重点：脑膜炎的临床表现及治疗难点：脑膜炎的鉴别诊断, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对化脓性脑膜炎的几点基本认识, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,致病菌2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关 1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（
3、大肠 杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主 2)3个月3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起 3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起,病因,特殊人群中致病菌 免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。,病因,发病率高的原因：免疫力低下： 以Ig为例,屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。,- 病因学-,脑和脊髓的侧面模式图,脑脑膜颅骨的结构关系, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗, 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿临
4、床表现不 典型。,- 临床表现 -,1.急性起病 上呼吸道感染或胃肠道症状2.神经系统表现 颅内压增高 惊厥 脑膜刺激征 意识障碍 局灶体征,3.全身感染中毒症状, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,1.血常规 白细胞数增高，分类中性增高，可见中 毒颗粒2.脑脊液 脑脊液检查是确诊的主要依据3.血培养和局部病灶分泌物培养4.皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5.影像学检查 头颅B超、CT及MRI等, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,硬膜下积液是最常见的并发症！ 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量0.4g/L，可诊断硬膜下积液
5、； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。,- 并发症-,硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。,- 并发症-,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,脑室膜炎：, 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 诊断依据： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大；
6、侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF,脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等,- 并发症-, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数；生化检查：糖 蛋白 氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,- 诊断 -,化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶
7、核为 主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,- 鉴别诊断 -,病脑CSF的改变特征： 外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体,几种主要颅内疾病的脑脊液改变, 病因学 临床表现 辅助检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,1.抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:首选抗生素:第三代头孢菌素病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素,治疗,- 治疗 -,疗程：脑膜炎球
8、菌 7日；肺炎球菌1014 日；流感杆菌710日。,其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分34次；万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。,大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类； 疗程：3周或更长。,病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周。,- 治疗 -,2.皮质激素联合使用 地塞米松0.20.6mg/（kgd），连用23天,治疗,3.并发症的治疗硬膜下积液： 少量自行吸收量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧
9、放 液15ml/次，两侧不超过30ml34周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水：腹腔、胸腔分流装置脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐,治疗,4.对症和支持治疗监测生命体征处理高热、惊厥和休克降低颅内压：20%甘露醇每次0.251.0 g/kg， 每48小时1 次支持疗法,治疗,结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一种类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核36月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,概述,临床表现,一、早期
10、（前驱期）12周 1. 结核中毒症状 2. 性格改变 3. 其他 头昏、头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变！,二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害 VII(面N)，III（动眼N），VI（展N）等 5. 其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现,三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差，恶病质 2.昏迷、去皮质状态 3.频繁抽搐或持续抽搐 4.水盐代谢失调 顽固性的低钠血症 5.其他,临床表现,结脑自然病程为34周,婴幼儿结脑的特点,1. 起病急，急性高热，惊厥
11、为首发症状2. 病情发展快3. 病情重4. 颅内高压症状不典型5. 脑膜刺激征不典型,实验室检查,1. 脑脊液检查 压力、外观 CSF常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单个核细胞为主 CSF生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物 CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD,诊 断,一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、 近期传染病史等二、临床表现 起病缓慢 结核中毒症状、性格改变 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等 昏迷、频繁惊厥等三、脑脊液四、胸部X
12、线摄片 多有结核病灶五、脑CT或磁共振（MRI）六、 PPD阳性,鉴别诊断,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,治 疗,一、一般治疗二、抗结核治疗 1. 强化治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月,2. 巩固治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA 疗程 1521月 6月 3月 总疗程：INH 1824月(1.52年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,治 疗,三、肾上腺皮质激素 常规使用 1. 作用 2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 812周四、颅内高压的治疗 1. 脱水剂 20%甘露醇、甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素 3. 利尿剂 速尿,治 疗,五、脑积水的治疗 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 分流手术六、鞘内注射 适应证: 药物 方法七、对症处理 1. 惊厥处理 地西泮、苯巴比妥 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱 低钠血症等,治 疗,预 后,1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关,治愈标准,临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。,
