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1、疑难病例讨论,病史特点,患者男性，27岁，未婚。主诉：先后视力下降，智能减退，双下肢无力，易跌跤20年。现病史：1996年出现视物不清诊断白内障 1998年白内障手术后视力改善 1999年发现双侧跟腱部有硬肿物及智能减退 2011年出现双侧跟腱部疼痛，双下肢痉挛性瘫痪 2012年诊断双肾结石并手术 2015年因智能明显下降、双下肢无力加重再次就诊。既往史：患者6岁时有“高热”史，具体情况不详。个人史及家族史无特殊。,病史特点,查体：神志清楚，言语略含糊，对时间、地点定向力差，计算力差仅能完成“2+2=4”，远近记忆力差；远视力左侧裸眼0.8，右侧裸眼1.2，双下肢肌力IV，双下肢肌张力呈重度折
2、刀样增高，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双手指鼻试验及跟膝胫试验不稳不准,快复轮替动作笨拙，Romberg 征睁闭眼均不稳，行走呈轻度剪刀步态，双下肢皮肤呈鱼鳞样改变，双侧高足弓，双侧跟腱可触及条索状肿物，约15cm*7cm*3cm，质硬，压痛（+）。,智能障碍,双下肢痉挛性瘫,双眼白内障,小脑性共济失调,跟腱肿物皮肤鱼鳞变,病史特点,实验室检查：甲状腺激素测定：T4 2.9ng/mL，TSH 5.73IU/L。脑脊液检查示：氯化物116.8mmol/L,潘氏试验（+），蛋白定量0.66g/L；脑脊液免疫球蛋白IgG7.6mg/dl；特殊检查：腹部彩超示：双肾结石；腰椎骨密度CT检查示骨
3、密度减低；SEP：双下肢胫神经分别刺激，双侧P40波潜伏期延长；韦氏成人智力量表结果：全智商23分（提示智力缺损）。,病史特点,CT检查示：双侧小脑齿状核对称性高密度灶。头颅MRI平扫示：双侧小脑齿状核可见对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，FLAIR呈混杂信号,诊断,定位诊断：神经系统体征定位：定时、定向力差，计算力差，远近记忆力差定位于广泛大脑皮层（额颞叶为主）双下肢肌力IV，双下肢肌张力呈重度折刀样增高，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，行走呈轻度剪刀步态定位于双侧锥体束：脊髓？双手指鼻试验及跟膝胫试验不稳不准,快复轮替动作笨拙，Romberg 征睁闭眼均不稳定位于双
4、侧小脑（CT及MRI支持）,诊断,定位诊断：非神经系统体征定位：双眼白内障双眼晶状体双肾结石双肾双下肢皮肤呈鱼鳞样改变双下肢皮肤双侧跟腱可触及条索状肿物双侧跟腱,！多系统损害,诊断,定性诊断： 根据幼年起病，表现为早发白内障、跟腱条硬肿物（黄色瘤？）、进行性智能减退、锥体束性瘫痪、小脑性共济失调、双肾结石、骨质疏松、鱼鳞状皮肤改变 考虑为遗传代谢性疾病：脑腱黄瘤病可能性大。,诊断,定性诊断： 根据幼年起病，表现为早发白内障、跟腱条硬肿物（黄色瘤？）、进行性智能减退、锥体束性瘫痪、小脑性共济失调、双肾结石、骨质疏松、鱼鳞状皮肤改变 考虑为遗传代谢性疾病：脑腱黄瘤病可能性大。,？,缺乏癫痫（EEG
5、?）、精神行为异常、肌病、周围神经病等；病理征阴性，肌电图及神经传导速度正常。,不支持,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 是一种先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，属于常染色体隐性遗传病。 CYP27A1突变所致固醇-27羟化酶缺乏，胆固醇合成胆汁酸受阻，引起不同组织胆固醇代谢障碍。,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病因及发病机制：,胆甾烷醇及胆汁醇异常堆积在脑和肌腱等组织,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 临床特征： 慢性腹泻和幼年期白内障是婴幼儿CTX患者主要的临床表现。精神运动发育迟缓，小脑和锥体束征同样比较常见。,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 临床特征： 成人CTX患者的临床表现有：(I)青年期白内
6、障和跟腱黄色瘤(2)非神经系统合并症(如早期AS、骨质疏松、呼吸功能不全、肾结石、心血管疾病、内分泌和肝脏异常)(3)神经系统体征(如神经精神发育迟滞或痴呆、小脑症状、锥体束性瘫痪、延髓麻痹、外周神经病和肌病、癫痫和精神异常)，锥体外系体征比较少见如肌张力障碍和震颤麻痹。,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （1）肌腱部位胆固醇结晶沉积。,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （2）脑组织(小脑齿状核和小脑白质、内囊等)标本肉眼可见黄色软组织在小脑等部位的沉积，伴有坏死和出血,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 病理检查：是CTX诊断金标准 （3）部分CTX患
7、者可累及脊髓，受累脊髓呈脱髓鞘样和胶 质细胞增生样改变 （4）周围神经病理：为有髓和无髓神经纤维不同程度的缺失，轴索变性，脱髓鞘和髓鞘再生，可见洋葱皮样结构以及再生簇现象,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 神经影像学 CTX的MRI典型表现为T2WI和FLAIR序列像双侧小脑齿状核高信号，不同程度的脑萎缩和皮质病变。,诊断,脑腱黄瘤病(CTX) 实验室生化检测与CYP27Al 包括：血浆胆甾烷醇显著升高(正常值小于14.2moL/L)，而胆固醇正常或稍降低。胆甾烷醇胆固醇比值升高(正常值小于0.002) CTX致病基因CYP27A1位于2q35，包括9个外显子和8个内含子，错义突变较为常见，占所有突
8、变的45，无义突变占20，剪切突变占18，缺失突变14，插入突变2,鉴别诊断,与其他脂代谢性疾病鉴别,鉴别诊断,从临床表现角度鉴别-神经系统遗传性疾病,双下肢痉挛性瘫,小脑性共济失调,1.Friedreich共济失调（FRDA）反射保留型2.脊髓小脑性共济失调（SCA）3.遗传性痉挛性截瘫（HSP）复杂型,进行性智能减退,早年起病,早期白内障,跟腱黄色瘤,肾结石,骨质疏松,皮肤鱼鳞变,不支持,无感觉障碍,治疗,无胆固醇饮食治疗、鹅去氧胆酸（CDCA）、HMGCoA还原酶抑制剂等药物治疗CDCA可使胆汁酸代谢正常化，加强CDCA对胆固醇代谢的负反馈作用，降低脑脊液和血浆胆甾烷醇水平，改善受损的神
9、经功能和非神经系统症状体征，是目前治疗CTX的最有效的治疗方法VM B, G S, S S. Long-term treatment of cerebrotendinous xanthomatosis with chenodeoxycholic acid.J. New England Journal of Medicine, 1985, 311.,总结,幼年起病，逐渐进展；早期白内障和跟腱肿物，非神经系统合并症，神经系统症状及体征；MRI表现为T2WI和FLAIR序列像双侧小脑齿状核高、低混杂信号。 我们最后考虑诊断：脑腱黄瘤病 治疗：无胆固醇饮食治疗、鹅去氧胆酸（CDCA）、HMGCoA还原酶抑制剂等药物治疗。,Thank you !,
