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1、脑血管病一级预防指南2019版解读,滨州市人民医院神经内科,内容提要脑卒中的三级预防概念不可干预因素-5项可干预因素-20项其他-2项,一级预防：指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。二级预防：是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，针对所有可以干预的危险因素进行治疗，达到降低卒中复发危险危险性的目的。三级预防：是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，其中包括康复治疗。,脑卒中三级预防概念,不可干预因素,年龄：年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性
2、卒中和脑出血的发病风险或发病率。,性别：各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性，80以后女性出血性卒中高于男性。,种族：脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持；中国人缺血性卒中及出血性卒中均高于白种人。,遗传因素：推荐意见：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（II级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中有2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（级推荐，C级证据）。,出生体重：出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2
3、倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势。而较正常出生体重组，高出生体重组成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的增加相关。,可干预因素,（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（I级推荐，A级证据）。（2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（I级推荐，A级证据）。（3）正常血压高值者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（I级推荐，A级证据）；如伴有充
4、血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（I级推荐，A级证据）。,一、高血压,（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（I级推荐，A级证据）。 （5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg（I级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80mmHg（II级推荐，B级证据）。65-79岁老年人可根据具体情况降至150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至140/90mmHg（II级推荐，
5、B级证据），80岁的老人血压一般降至150/90mmHg（II级推荐，B级证据）。,一、高血压,（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。,一、高血压,（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I级推荐，A级证据）。（2）吸烟者应戒烟（I级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（I级推荐，B级证据）。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公
6、共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（II级推荐，B级证据）。,二、吸烟,（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白7.0%（I级推荐，A级证据）。（3）糖尿病患者的血压140/90mmHg时应开始使用药物降压治疗（I级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（II级推荐，B级证
7、据）。,三、糖尿病,（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（II级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（II级推荐，A级证据）。（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（I级推荐，C级证据）。,四、心房颤动,（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2分且出血性并发症风险较低的人群
8、，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）。（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。,四、心房颤动,（5）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治
9、疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（III级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。（6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（III级推荐，B级证据）。,四、心房颤动,建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（I级推荐，B级证据）。 疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案。,五、其他心脏病,第一步第二步第三步,血 脂 异 常 评 估 流 程
10、,（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3-6个月）检测血脂（I级推荐，C级证据）。,六、血脂异常,（2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）（I级推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDLC水平至少降低50%（II级推荐，B
11、级证据）。极高危患者LDLC基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（I级推荐，A级证据）。,六、血脂异常,（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（III级推荐，B级证据）。（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。,六、血脂异常,（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急
12、性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（III级推荐，B级证据）。（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（III级推荐，C级证据）。,六、血脂异常,（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I级推荐，C级证据）。（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期
13、脑卒中和死亡发生率3%）可考虑行CEA或CAS（II级推荐，B级证据）。行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。,七、无症状颈动脉狭窄,（3）对无症状颈动脉狭窄程度(50%-70%)的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（II级推荐，C级证据）。,七、无症状颈动脉狭窄,（1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（I级推荐，A 级证据）。（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；推
14、荐食盐摄入量 6 g/d（I级推荐，A 级证据）。（3）具有心脑血管病危险因素者应控制每日膳食胆固醇摄入量（II级推荐，B 级证据）。,八、饮食与营养,（1）个体应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。建议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（I级推荐，B级证据）。（2）健康成人每周应至少有3-4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（I级推荐，B级证据）。（3）日常工作以静坐为主的人群，建议每坐1h进行短时（2-3min）身体活动（I级推荐，C级证据）。,九、缺乏身体活动,（1）超重和肥胖者可通过
15、健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（I级推荐，A级证据）。（2）超重和肥胖者应努力减轻体重，可使血压下降（I级推荐，A级证据）；也可减少脑卒中风险（I级推荐，B级证据）。,十、超重与肥胖,代谢综合征是脑卒中发病的危险因素（A级证据）； 代谢综合征患者应积极对各个独立疾病（脑卒中危险因素）进行管理与治疗，包括生活方式的改变与药物治疗，以达到降低血压、调节血脂、控制血糖等目的（I级推荐，A级证据）。,十一、代谢综合征,（1）建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒（I级推荐，A级证据）。男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不超过12.5g（级推荐，B级证据）。（2）目前
16、尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病；不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病（C级证据）。,十二、饮酒,（1）高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素（A级证据）。建议普通人群（非妊娠、非哺乳期）通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸、维生素B6和维生素B12的摄入，可能有助于降低脑卒中的发病风险（II级推荐，B级证据）。（2）高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗，可能有助于降低脑卒中风险（II级推荐，B级证据）。,十三、高同型半胱氨酸血症,（3）高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的
17、同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险（II级推荐，B级证据）。,十三、高同型半胱氨酸血症,（1）不推荐年龄35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等卒中危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）。（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（级推荐，C级证据）。,十四、口服避孕药,不推荐绝经后激素替代结合雌激素（conjugated equine estrogen）、联合或不联合甲羟孕酮（medroxyprogesterone）或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A级证据）。,十五、
18、绝经后激素治疗,（1）睡眠呼吸暂停的筛查应基于详细的病史资料，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸暂停（III级推荐，C级证据）。（2）严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行CPAP等治疗，但尚无充分证据证实可降低脑卒中的发病风险（III级推荐，C级证据）。,十六、呼吸睡眠暂停,（1）遗传性和获得性高凝状态患者应尽可能寻找病因，并针对病因进行治疗（I级推荐，C级证据）。（2）通过基因筛查检测是否存在遗传性高凝状态对预防首发脑卒中的有效性尚未明确（级推荐，C级证据）。（3）对无症状的遗传性或获得性高凝状态患者，采用特定治疗进行脑卒中一级预防的有效性尚未明确（级推荐，C级证
19、据）。（4）不推荐对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B级证据）。,十七、高凝状态,对于滥用与卒中相关的药物（包括大麻、可卡因、安非他命等）的患者，安排适当的脱毒治疗计划是合理的（II级推荐，C级证据）。,十八、药物滥用,（1）对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如hsCRP或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2，评估脑血管病的发生风险（III级推荐，B级证据）。（2）不推荐使用抗生素治疗慢性感染预防脑卒中（A级证据）。,十九、炎症和感染,（1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防，建议吸烟者戒烟（I级推荐，B级证据）。（2）发作较频繁且有先兆的女性偏头痛患者
20、，应考虑停用口服避孕药，尤其是含雌激素成分的药物（III级推荐，B级证据）。（3）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中的发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（III级推荐，C级证据）。（4）不推荐对PFO的偏头痛患者采用封堵术用于脑卒中一级预防（B级证据）。,二十、偏头痛,其他,（1）对于ASCVD高风险（10年风险10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行脑血管病的一级预防（III级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。（2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100mg/隔
21、日）进行脑卒中的一级预防（级推荐，B级证据）。,阿司匹林在脑卒中中的一级预防作用,（3）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（eGFR45mlmin-11.73m-2）首次脑卒中的发生（III级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，eGFR30mlmin-11.73m2）。（4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（A级证据）。（5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（B级证据）。,阿司匹林在脑卒中中的一级预防作用,（1）使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（II级推荐，B级证据）。（2）可考虑使用改良的Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、卒中风险测评APP、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型等测评工具进行脑卒中首次发病风险的评估（II推荐，B级证据）。,脑卒中首次发病风险评估与预警,改良的Framingham卒中风险评估量表,改良的Framingham卒中风险评估量表,谢谢您的聆听,
