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1、病例分享,南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科 徐礼裕,基本资料,患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天 ”为主诉于 2011年1月21日住我科。2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。 2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。确诊腹膜
2、后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查体： T 37.3，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/92mmHg 左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急进展快,干咳、发热、左下肺湿性啰音,胸部CT示左下肺蜂窝状改变,淋巴瘤化疗9周期,初步诊断,完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。 行电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典
3、型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗,诊疗计划,抗感染治疗3天后， 患者仍干咳、发热，体温波动于36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松 10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善.,病情变化,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2011-01-24,2011-01-27,病情持续进展,患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。入院查血常规示白细胞计数
4、不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降G试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5, 0.7（正常值0.03）巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性,肺部浸润 - 感染性,肺部浸润 - 非感染性,病情阶段分析,肺部浸润 - 感染性,细菌性：BAL 培养结果为溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒 （巨细胞病毒IgG 8.00 ，巨细胞病毒IgM8 ）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性)其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、 结核杆菌（BAL结核DNA阴性）,肺间质纤维化 进展快，以肺部间质性改变为主
5、，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能,肺部浸润 - 非感染性,自身免疫性疾病肺浸润： 入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性,肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌 肺淋巴瘤) 病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持,肺血管炎 入院查ANCA四项未见异常,综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖 2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗 2011-01-28给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗 2011-01-28斯沃抗阳性菌需警惕药物性肺纤维化可能 继续激素治疗2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。,分 析,
6、2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差；肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。,药物性肺间质纤维化,再次病情分析,省内知名专家会诊,会诊意见总结,2011-1-31予甲强龙500mg2011-2-1予甲强龙240mg，2011-2-2予甲强龙80mg 2/日，2011-2-3予甲强龙80mg 2/日，
7、2011-2-4予甲强龙80mg 1/早， 甲强龙40mg 1/晚，2011-2-5予甲强龙40mg 2/日，2011-2-6予甲强龙40mg 1/日,复查胸片提示病灶较前有所吸收,患者血氧饱和度有好转趋势,激素冲击+血必净及乌司他丁,血必净,乌司他丁,2011-01-31,2011-02-03,2011-02-01,2011-02-02,2011-02-04,2011-02-10,2011-02-05,2011-02-06,甲强龙 240mg冲击,甲强龙 500mg冲击,动脉血气分析,血必净抗炎性介质作用,阻断炎症级联反应,TRLs,TNF-a IL-6,阻断,乌司他丁抗炎性介质,乌司他丁是
8、一种广谱蛋白酶抑制剂它对胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶及纤溶酶等多种酶有抑制作用同时具有抑制炎性介质释放、过量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能,顽固性低氧血症,机械通气,联合抗感染,激素冲击,非心源性肺水肿,Picco（肺水动态监测）,BNP阴性,病情再度恶化,PiCCO-股动脉穿刺,ELWI14经利尿处理后未见好转,PiCCO原理及临床应用Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点,监测,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学
9、资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（甲强龙160mg/日，3天）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，于2011-02-16行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生,病理报告,Davies(1969)首次报道药物性肺疾病药物诱发的肺病(Druginduced pulmonary disease)亦称药物性肺病，概括为以下l4种病谱及病变。1支气管哮喘， 2过敏性肺泡炎
10、，3嗜酸细胞性肺浸润 ，4 弥漫性肺间质纤维化(致纤维化肺泡炎) ，5狼疮样综合征(SLE like syndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7 肺水肿 ，8肺动脉高压症，9肺钙化，10低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，11机会性肺部感染 ，12肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素等，新近不断有一些关于利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会-药物性肺间质纤维化,该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能
11、导致间质性肺疾病。PCT，G试验，GM试验，巨细胞病毒抗体及DNA,EB病毒DNA，支原体抗体及DNA均阴性。本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,利妥昔单抗注射液商品名：美罗华MabThera英文名：Rituximab injection主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯80，氯
12、化钠和注射用水,不良反应肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,国内外文献回顾 美罗华致肺间质纤维化,国内报道2篇，国外报道17篇，共37个病例,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能TBLB取材合理，有较重要的参考价值 早期激素冲击治疗可能改善预后 疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平,诊治体会,感谢各位专家指导和帮助,2011-01-14,2011-01-21,院外胸部影像学,确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年,注：R 美罗华、E 依托泊苷、P 泼尼松、H 环磷酰胺,既往诊治一览表,血常规,炎症指标,电子荧光镜,
