重症患者早期肠内营养(模板)ppt课件.ppt
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1、重症患者早期肠内营养,目录,1.重症病人的肠道功能与营养支持,2.早期肠内营养,早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,NRS 2002评分,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,
2、2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注(休克、脓毒症),机械通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱:低钾血症、低镁血症,疾病本身:MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症,药物:儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍:胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障:,化学屏障:,生物屏障:,免疫屏障:,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、内毒素血症、SIRS、M
3、ODS,“肠肝循环”假说“肠淋巴胸导管循环”假说,重症病人胃肠功能障碍治疗,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,3 11 (2 )65-67,及早处理!,1.调整内稳态 ,循环与氧供,2.最佳的营养支持,3.维护肠粘膜屏障,5.重建肠道的连续性,4.治疗原发疾病,6.小肠移植,危重病人营养支持方式:肠内还是肠外,外科重症病人:80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN,只能TPN.,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见( 2006),肠外营养 vs. 肠内营养:感染并发症,P=0.0001,肠内营养的感染并发症发生率显著
4、低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养:高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:
5、-57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养:住院时间,肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠外营养 vs. 肠内营养:生存率相当,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,目录,1.重症病人的肠道功
6、能与营养支持,2.早期肠内营养,早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29)
7、,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较,早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用重症患者在条件允许情况下,应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指:进入ICU24小时或48小时内,并且血流动力学稳定,无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
8、,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,一项Meta分析纳入了6个RCT,研究24h内给予ICU患者早期肠内营养(EEN)相对于24h后开始EN,对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized cont
9、rolled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2
10、009;35:201827,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是
11、指2448小时内开始肠内营养(C级)血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用:药理作用营养支持作用。如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性,成年危重患者营养评估与支持治疗指南(2009)美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009; 37(5):17571761,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,目的:避免营养支持的相关并发症,高血糖、高血脂、高氮血症 、高碳酸血症。过度喂养:供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱,脏器功能损害。急性应急
12、期热量供给:20-25千卡/KG/DAY (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值),可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南(2009)美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009; 37(5):17571761,顾 虑,肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学未稳定,忘记肠鸣音,在ICU中,开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动,和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留,胃潴留液200ml,
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