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1、1,重症患者早期肠内营养,2,目录,1.重症病人的肠道功能与营养支持,2.早期肠内营养，早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,3,NRS 2002评分,4,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音
2、减弱或大便困难,2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,5,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注（休克、脓毒症）,机械通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱:低钾血症、低镁血症,疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症,药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,6,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障：,化学屏障：,生物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、
3、内毒素血症、SIRS、MODS,“肠肝循环”假说“肠淋巴胸导管循环”假说,7,重症病人胃肠功能障碍治疗,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,及早处理！,1.调整内稳态 ，循环与氧供,2.最佳的营养支持,3.维护肠粘膜屏障,5.重建肠道的连续性,4.治疗原发疾病,6.小肠移植,8,危重病人营养支持方式：肠内还是肠外,外科重症病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006）,9,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.00
4、01,肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,10,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显
5、著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),11,肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,12,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率相当,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 3
6、3(1):213-220.,13,目录,1.重症病人的肠道功能与营养支持,2.早期肠内营养，早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,14,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N
7、=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),15,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,16,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,17,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入
8、ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,18,一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill
9、 patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,19,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of ra
10、ndomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,20,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. In
11、tensive Care Med,2009;35:201827,21,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,22,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并
12、发症，高血糖、高血脂、高氮血症 、高碳酸血症。过度喂养：供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。急性应急期热量供给：20-25千卡/KG/DAY (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,23,顾 虑,肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学未稳定,24,忘记肠鸣音,在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有
13、无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养,1、成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：175717612、,25,重症病人营养支持途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（,PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,26,重症病人营养支持途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、
14、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),27,早期空肠喂养改善SAP的临床结局,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J
15、 Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响,28,早期开始DJF直接影响患者的死亡率,17天,7天,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral
16、Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P0.05,29,及早达到目标量可缩短住院时间,A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,20
17、11,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,P0.05,30,复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube短期（6周）十二指肠、空肠喂养,1双重功能,快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,31,在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管,32,End
18、oscopic Placement of Bengmark Tube,33,Endoscopic Placement of Bengmark Tube,Straight NJ Tubes: Medicina,Spiral NJ Tubes: Bengmark,Bengmark置管成功率更高！,34,复尔凯家族：专业肠内营养输注系统,35,目录,1.重症病人的肠道功能与营养途径,2.早期肠内营养，早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,36,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么？,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是
19、否正常？,需要限制水的摄入么？,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠外营养,37,鼻空肠喂养，应选择 短肽配方,Infused 40 cm distal to the ligament of Trietz,Activate the ileal brake,Release of PYY and GLP1,Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion,38,短肽是蛋白质吸收的主要形式,1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice
20、 1990; 5:231-237.2、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,39,短肽吸收途径的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统,吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,100%被吸收，完全被人体利用,主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,40,百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！,41,重症病人短肽的优势,1、短肽肠内营养2
21、、整蛋白肠内营养 10天,短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升,42,短肽优于氨基酸动物实验,Weight gain was statistically higher on the peptide-based diet. This difference inweight gain was associated with a statistically higher nitrogen retention.,43,短肽配方：改善免疫功能,李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养 2008,44,短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更好,百普力组与整蛋白组术
22、后早期耐受性比较,宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.,45,百普系列：相比整蛋白，更佳正氮平衡,Cosnes J, et al. Improvement in protein absorption with a small-peptide-based diet in patients with high jejunostomy. Nutritioin.1992;8(6):406,整蛋白制剂,混合制剂,百普力,排出氮,摄入氮,0,20,10,g/24h
23、,P =0.012,46,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas 2006,47,短肽EN急性胰腺炎,SAP治疗：,ICU Management,Pancreatic rest,Nutrition support,PN？,higher infectious metabolic complications,EN:minimize pancreatic stimulation,Enteral feeding in the mid to distal jejunum (4060 cm distal to ligament of Treitz),
24、Semi elemental formulas,Enteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005,48,短肽EN急性胰腺炎,短肽肠内营养并发症少。,EN:a nasoenteric tube, a semi-elemental dietTPN: a central venous catheter,49,短肽EN急性胰腺炎,50,短肽EN急性胰腺炎,51,短肽EN急性胰腺炎,陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨。肠外与肠内营养，2007,41名SAP,两组病人APACHE评分评分变化,短肽肠内营养改善APACH
25、E评分,常规治疗组,EN组：鼻空肠管、百普素,VS,52,百普力/百普素的用法,百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶,百普素：125g/袋,第1天滴速10-20ml/h, 总量500ml,在2-3天内逐渐增加至需要量,一般病人，每天给予2000kcal（500ml为4瓶）,高代谢病人（烧伤、多发性创伤），每天可用到4000kcal（500ml为8瓶）以适应机体对能量需求的增加,本品在室温下使用，打开前先摇匀，适应全浓度输注者， 本品不需要稀释,53,目录,1.重症病人的肠道功能与营养途径,2.早期肠内营养，早到何时,3.早期肠内营养的配方选择,4.肠内营养不耐受的对策,54,ICU病人腹
26、泻的常见原因,病理生理基础,肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调：抗生素相关腹泻,肠内营养输注技术不良,药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧,55,短肽配方相比于整蛋白肠内营养，能够减少创伤病人腹泻的发生率。,腹泻肠内营养不能耐受的处理,优化肠内营养输注技术,抗生素相关腹泻,添加消化酶或消化液回输,添加消化酶或消化液回输,增加肠道血流灌注,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿,更换肠内营养制剂预消化配方,56,改进场内营养耐受能做什么？,优化输注技术,幽门后喂养（小肠喂养）,病因处理,监测,适当的制剂和消化液/酶补充,57,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,58,Thank You,
