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1、见习带教的程序和注意事项,Hot Tip,肺心病见习 肺炎见习,泰山医学院临床学院内科学教研室 陈 冉,Hot Tip,本次见习目的：,通过临床典型病例，进一步加深见习医师对慢性肺源性心脏病和肺炎的学习和理解；引导见习医师掌握临床问诊和相关疾病体格检查技巧；回顾和加深对病历书写的体会，尝试完成一份临床见习病历。,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)： 由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变 引起的肺组织结构和功能异常，肺血管 阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩 张、肥大或伴有右心衰竭的心脏病。,概 述(summarization),下面，大家进入病房，
2、结合临床患者请共同思考：慢性肺心病的主要临床症状和体征；如何作出正确的诊断？,共同讨论和点评一下刚才见习医师的问诊和查体情况,一起讨论吧,胸廓扩张度,返回,触觉语颤,返回,肺部叩诊,返回,肺部听诊方法,返回,结合刚才见习的典型病例，请大家谈谈肺心病的诊断依据。提示：可以从病史，症状，体征，辅助检查几个方面进行考虑,下面考考大家:,诊 断 (diagnosis),1、症状2、体征3、实验室及其他检查,临床表现,1、肺、心功能代偿期： 主要为COPD的临床表现2、肺心功能失代偿期： （1）呼吸衰竭 （2）右心衰竭3、并发症： 肺性脑病、酸碱失衡电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC,临 床
3、 表 现 (clinical presentation),慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现代偿期,呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现,临床表现失代偿期,失代偿期呼吸衰竭,呼吸困难 紫绀 精神神经症状,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,并 发 症,1、血液检查2、动脉血气分析3、影像学检查4、心电图5、心电向量检查6、超声心动图检查7、其它：痰培养、肺功能,
4、实验室检查 (laboratory mannifestation),辅助检查X线检查,急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征,心电图 (右心室肥大改变),电轴右偏重度顺钟向转位肺性P波RV1+SV5=1.05mVV1V3导联QS波V1及aVR导联RS 右束支传导阻滞肢体导联低,辅助检查 心电图检查,肺 型 P 波,电轴右偏,辅助检查 心电图检查,RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1,辅助检查 心电图检查,辅助检查 超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,诊断(diag
5、nosis),有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,请大家共同思考： 结合以上所学的知识，慢性肺心病的患者需要与哪些常见呼吸系统疾病相鉴别？提示：结合该患者的主要临床表现，考虑哪些疾病可有类似的表现,鉴别诊断,冠心病 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病,提示：首先考虑该患者处于疾病的哪个分期，再考虑治疗情况。,结合该患者的治疗用药况，请大家谈谈慢性肺心病的治疗原则。,思考：,治疗急性加重期,原 则,积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸
6、和心力衰竭 积极处理并发症,治疗缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。,未来研究展望,肺功能仪被推荐用于COPD的评价和监测。在临床中应开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的具有可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）进行评价，应鼓励其应用。,向大家推荐的优秀书籍和网站：,1.丁香园医学论坛www.dingxiangyuan .com2.爱爱医医学论坛3.见习医师临床实用手册4.中华呼吸疾病杂志,Lets have a break,以下为此次见习补充资料：,补充资料,支气管树铸型,肺动脉造影,左边，一个吸烟者的肺，右边是一个不吸烟者的肺。每天吸一包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入5kg的毒性颗粒!,细胞的纤毛的垂直切面(在支气管)，它们具有防止尘土、微生物或分泌物入侵的功能，而烟草的烟将会破坏这些纤毛。 在中央部份, 你还能看到未受破坏的细胞纤毛, 但是在周围的已经被烟草烧焦不存在了!,气道炎症（纤维支气管镜检查）,正常人,COPD病人,祝愿各位领导、同道 身体健康，工作顺利！ 谢谢大家！,Thank You !,
