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1、呼吸机脱机模式的评价,上海市松江区中心医院ICU 石斌,机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失去平衡的结果,能力中枢驱动呼吸肌功能强度耐力,压力负荷 顺应性 气道阻力通气负荷 肺泡通气 氧耗量 死腔量,机械通气 自主呼吸 需要 能力,脱机在机械通气中的位置,机械通气,评估撤机可能,再插管,SBT,拔管,考虑启动脱机的标准,客观监测指标：1. 适当的氧合：PaO260mmHg，SaO2 90%，FIO2 200 ， PEEP 5-10 cmH2O2. 无发热（38）3. 适当的血红蛋白水平（Hgb8-10g/dl）4.无明显的呼吸性酸中毒5.神经肌肉状态（可唤醒, GCS13, 无持续镇静）6.稳定
2、的心血管状态（HR140，稳定BP，no (or minimal) pressors）7.稳定的代谢状态（水电解质酸碱平衡等）主观临床指标： 原发病改善，医生的经验，咳嗽能力,SBT成功的标准,客观标准SaO2 90% 或PaO2 60 mm Hg on FiO2 80160 mm Hg or change 20% from baseline主观表现无呼吸功增加的迹象胸腹矛盾运动、呼吸辅助肌肉过度运动；无大汗、焦虑、痛苦表现,脱机过程,有统计表明 ,50 %意外拔管(unplanned extubation)的患者不需再插管 ,因此可以推测延迟脱机不在少数。撤机后再插管率为 3 %19 % ,
3、而究竟有多少具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,Chest 2007;131;1615,自主呼吸能力与呼吸负荷的检测指标,反映呼吸中枢兴奋性的指标,平均吸气流速(V t/T i)是较好反映呼吸驱动的指标。 口腔闭合压力(P0.1) :正常值为46cmH2O。 P0.1增高原因: 呼吸负荷过重呼吸肌功能未恢复, 产生一定收缩力需较大的中枢驱动。 P0.1 6cmH2O 提示脱机困难。,反映呼吸肌功能的指标,呼吸肌收缩强度的指标 M IP: 最大吸气时胸腔内或气道内压力的变化。 M IP 10-15ml/Kg,呼吸肌持久力的指标,机械力储备: 每分通气量/最大每分通气量、潮气量/肺活量。膈肌电
4、图其它指标: 平均吸气压力 吸气时间占整个呼吸周期的百分比(T i/T to t) 平均吸气压力与最大吸气压力的百分比(P/ Pmax) 压力时间指数(PTI=P/PmaxTi/T to t) 。,反映呼吸负荷的指标,阻力(R) 、 顺应性(C) 、 分钟通气量(MV)呼吸功(WOBp ) :指自主呼吸或辅助呼吸时, 呼吸肌运动维持潮气量所作的功。正常值: 0.3 0.7J/ L 当WOBp 1.25J/ L 已是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。,Eur Respir J 2007; 29: 10331056,呼吸功,WOB t = WOBphy +WOBi mp机械通气时, 气管插管及呼吸机管道
5、等器械导致的WOBi mp使WOB t 增高 1 倍以上WOBt 增高的常见原因: 气道阻力增加。肺顺应性降低。内源性PEEP。 呼吸机管道及气管插管阻力过高等。,Chest, 1995, 108: 1021-1025Nursing ,2006 ,36 (9) :36 - 41,PTP和 RR/ VT,压力时间乘积（PTP）是评价呼吸肌肉吸气努力、 做功和氧耗的呼吸力学指标浅快呼吸指数是较受提倡的指标：RR/ Vt 80提示易于撤机;大于105则提示撤机较为困难。,Respir Care ,2007 ,52 (2) :159 - 165.,脱机模式,脱机模 式（一）,T管试验 通过T管终止呼吸
6、机支持。 T管自主呼吸与辅助呼吸交替进行， 并逐渐延长带T管自主呼吸时间， 直到患者完全脱机。,T 管试验：气道附加阻力增加,气管插管内径较小、长度过长、 过度弯曲、 腔内分泌物粘附、 甚至堵塞等因素使气管插管阻力明显增加T 管的WOBp 比拔管后2小时高38.5%，患者处于远高于拔管后生理负荷的高呼吸负荷状态,Am J Respir Crit Care Med， 2006 174. 894中华结核和呼吸杂志， 1996，10（19）：266,T管试验：使呼吸肌处于超负荷状态,对于CO PD、 长期机械通气等呼吸功能储备较差的危重患者来说,WOB i mp 可能使本已不堪重负的呼吸肌 “雪上加
7、霜” , 诱发或加重呼吸肌疲劳。患者实际做功可能超过拔管后真实需要，而出现难以脱机的假象。,T 管试验：声门下正压消失,气管插管使 正常的声门下正压(35cmH2O)被取消 功能残气量减少, 肺泡塌陷（auto-peep），可能导致肺顺应性降低、 分流增加左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降 ,使回心血量明显增加而使心衰加重,T管试验,优点：简单，实用缺点：由于气道阻力、死腔量的增加，呼吸功增加；没有监测和后备通气；耗费人力矛盾：快速拔管增加再插管率 延迟拔管延长机械通气时间关键：密切观察+休息模式的合适设置,脱 机 模 式（二）,持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内
8、（吸气及呼气期间）气道均保持正压 弥补T管缺陷： 增加肺泡内压和功能残气量， 防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性 对抗内源性PEEP，降低呼吸功,CPAP,增加呼气末肺容积，引发舒张气道物质前列腺素的分泌，使气道阻力下降 减少 PTPdi, PTPeso 顺应性较差患者，减少弹性做功,CPA P,“吸气饥饿”：呼吸机提供的气流不足时, 导致患者额外做功。呼吸附加功：呼吸管路、呼气阀阻力，CPAP 10 cmH2O时,腹部呼气肌肉的活动会增强。外科术后ALI， CPAP5cmH2O的WOBp 分别比T 管高7.2% , 比拔管后的生理水平高48.5% .,Chest ,2006 ,129 :13
9、3 - 139.中国危重病急救医学，1997 ，10 （9）：31,T管与CPAP的能量消耗比较,Chest 1989;96;867-872,*P0.05。CPAP：+5cmH2O,CPAP,优点：功能残气量，防止呼气末气体陷闭，弹性功缺点：不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力 “吸气饥饿”呼吸附加功 一方面, 患者呼吸负荷显著增高, 可诱发呼吸肌疲劳; 另一方面, 过高的WOB i mp 可能造成患者脱机困难的假象, 延误脱机。,脱机模 式（三）,压力支持通气（PSV） 属自主呼吸模式部分通气支持模式， 提供减速气流 接近于生理条件使患者较舒适,WOBp与PSV 压力水平的相关关系,中国危
10、重病急救医学,1997 ,9（1）:33,0.70J/ L,通过逐渐减少压力支持水平来逐渐增加患者的呼吸机肌负荷,生理水平呼吸功,一般认为最佳呼吸负荷时, 膈肌保持最大电活动而无疲劳现象。生理水平WOBp 为0.480.22J/ L。一组短期机械通气的危重病人， WOBtotal1.370.50J/ L，WOB imp 可高达60%，WOBphy0.55 J/ L 。,Brochard .Anesthesiology, 1991,75: 739Ann Surg。1970，171：590中华麻醉学杂志，1997，17(11）：643,5-8cmH2O 左右的 PSV 可以抵消气管插管和呼吸机管道
11、等器械导致的WOBimp,使WOBp 与拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保证充分气体交换， 患者也比较舒适，观察30-120分钟，即可拔管， 没有必要将PSV降至0才拔管。,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 8,脱机模 式（四）,SIMV ：是逐步过渡的较为平稳的技术。1由自主呼吸和指令通气（IPPV）有机结合。2使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少 ,自主呼吸成分逐渐增加。3这种逐渐变化的过程使 COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的 CO2 上升。,脱机方法,逐渐降低SIMV设置的频率和潮气量按1h下调12次/分至每天下调12次/分的速度
12、渐减,降低至4 6次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。,SIMV,优点：利于呼吸功逐步转移、呼吸肌的锻炼，报警功能缺点：自主呼吸时要克服呼吸机系统阻力做功。不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力 ，撤机时间关键：CNS疾病、呼吸不规则、心外手术、通气储备低,无创通气脱机后较高风险再插管的预防COPD T管试验失败患者： 拔管转为无创PSV，减轻呼吸肌工作负荷、膈肌能耗下降、维持良好的血气及正常的呼吸生理指标,脱机模 式（五）,Croat Med S , 48 :51 - 58.2007 Am J Respir Crit Care Med ，164. 638641, 2001,无
13、创及有创PSV使膈肌负荷下降,Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 638641, 2001,*,*,*P0.05,无创通气,在相同的压力支持水平，无创和有创PSV对膈肌功能、呼吸生理、气道阻力影响均无大的差别气道自我保护良好状态下，无创通气可以替代有创通气桥梁：实施早期拔管，替代有创PSV未来需进一步探索,Am J Respir Crit Care Med 2001；164. 638641,不同脱机模式的比较,PSV与T管48小时后撤机结果的比较,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:459465,T管的阻力,PSV失败率
14、 较T管试验低但两组再插率、成功率、呼吸生理无差异提示一部分患者由于T管系统的附加阻力增加导致脱机失败，大部分患者在去除了附加阻力负荷后成功脱机,低水平的 PSV,可或部分或完全抵销WOB i mp , 使患者在接近生理水平WOBp 条件下脱机, 既避免了呼吸负荷过高, 诱发呼吸肌疲劳, 又能够观察患者是否能耐受拔管后生理水平的WOBp,SBT持续时间对撤机后果的影响,T管试验30min与120min两组撤机效果及预后,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518,30min与120min两组呼吸功能参数的比较,AM J RESPIR CRIT CARE
15、MED 1999;159:512518.,30min与120min两组预后的比较,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518.,SBT持续时间,30min与120min对在撤机结果及患者预后影响没有差异过长 SBT可增加呼吸负荷 ,诱发呼吸肌疲劳，延长机械通气时间临床大多数学者采用 30min 和/或 1h SBT,脱机的注意事项,呼吸窘迫表现有: 呼吸频速(RR 30 35次/分) ; 躁动、 出汗、 心动过速; 呼吸性酸中毒。应避免气管插管或呼吸机管道阻力过高如低 PSV 水平(如5-10cmH2O)能保证充分气体交换, 患者也比较舒适, 可立即拔管, 没有必要将PSV 降至0才拔管。病因是否去除：不能在短时间内脱掉呼吸机, 应寻找原因。,谢 谢！,
