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1、,护理查房,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1、病例汇报2、脾亢进时血液系统的变化及并发症3、脾切除后血液系统的变化及并发症4、护理,床号：6床 姓名：高腊萍性别：女年龄：59岁主因：脾脏切除术后，为进一步明确脾脏增大原因于1.15 转入我科目前诊断:脾脏增大原因待查、低蛋白血症、贫血（轻度）,病例介绍,简要病情： 2015年2月体检时发现脾脏轻度增大，未行血常规检查。于11月初因纳差、呕吐就诊于山大二院，行腹部彩超检查提示脾脏增大，白细胞、红细胞、血小板均降低，WBC 2.0109/L，HGB 80g/L，PLT 80109/L，IgA、IgM
2、、IgG降低。 辅助检查：腹部彩超（2015-11-9，山大二院）：胆囊内沉积物，脾大（肋间厚6.2cm，肋下4.7cm6.2cm）。,病例介绍,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,简要病情： 患者因间断发热20余天于12.2入住我科，最高体温不超过38.0，未给予退热治疗，体温可自行降至正常范围。进一步检查未发现肝硬化、肝脏占位、胆道系统疾病、传染病、寄生虫感染，骨髓检查可见分化差的组织细胞及噬血细胞，同时行基因及骨髓活检、免疫固相电泳、血清蛋白电泳、巨细胞病毒、EB病毒、外周血基因重排、JAK2、BCR-AB1融合基因检测等未见明确异常。,病例介绍,简要病情： 脾脏体积进行性增大 11
3、.9腹部彩超：脾大（肋间厚6.2cm，肋下4.7cm6.2cm） 12.2查体：脾脏肋下4cm，右侧缘位于腹中线左侧1cm 12.7腹部彩超：脾脏肋间厚约6.6cm，右界超过腹中线 7.7cm ，下界达肋下约8.6cm， 12.16查体:脾脏肋下4.8cm，右侧缘位于腹中线， 12.28查体：脾脏下缘肋下6cm，右侧缘位于腹中线右侧2cm，触痛阳性,病例介绍,血细胞分析:,病例介绍,病例资料,目前情况： 2016.1.5行脾脏切除术 查体：1.16出现体温升高，最高为39,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部手术切口愈合良好，肠鸣音3次/分，左下腹轻压痛
4、，无反跳痛，双足踝轻度肿胀。,病例介绍,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,辅助检查：血细胞分析:,病例介绍,辅助检查：肾功能：白蛋白28.3g/L肿瘤标记物：糖类抗原199 54.7 U/ml，糖类抗原125 143.9 U/ml，糖类抗原724 6.6 IU/ml。血细胞簇分化抗原：总T细胞(CD3+)绝对值 5071 个/L，B细胞(CD3-CD19+)绝对值 8 个/L，NK细胞(CD3-CD56+)绝对值 624 个/L。,病例介绍,辅助检查：下肢血管彩超：(2015-1-20)右小腿多条肌间静脉血栓形成 （亚急性）胸部CT：（2015-1-25）双肺下叶陈旧病灶，右肺上叶前段
5、钙化灶，双肺背侧胸膜增厚。腹部CT：（2015-1-25）腹腔少量游离气体，腹腔少量积 液；脾脏切除术后，腹膜后多发肿大淋巴结。,治疗情况：贫 血-硫酸亚铁低蛋白血症-人血白蛋白下肢血栓-低分子肝素钙发 热-青霉素/哌拉西林他唑巴坦、喜炎平、莫西沙星、碳酸氢钠漱口血小板高-双嘧达莫焦 虑-阿普唑仑,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾的生理功能,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾的组织中有许多称为“血窦”的结构，平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以补充血容量。血窦的壁上附着大量巨噬细胞，可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。,山西医学科学院
6、山西大医院 全科医学科,脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用. 脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾脏在腹腔左上方，质地比较脆，容易受外伤。 一般来讲，脾脏有三大功能：,1、首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,2、其次，脾脏犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾
7、脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；,3、此外，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。,脾亢进,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾功能亢进症(hypersplenism)简称脾亢，是一种综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。,临床表现,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,症状轻重不一，病情较轻时，甚至无症状，继发性脾功能亢进症，多伴有原发病的症状，甚至可掩盖脾功能亢进本身的症状，患者抵抗力下降，脸色苍白，头昏
8、，心悸，容易感染，发热，血小板减少时则有出血倾向，查体，脾脏可为轻度，中度及重度肿大。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾功能亢进引起血细胞减少的机理，现概括如下各点：,(一)过分阻留作用 正常人脾内并无红细胞或白细胞的贮藏作用，但约1/3血小板及部分淋巴细胞却被阻留在脾脏，当脾脏有病理性显著肿大时，不但更多血小板(50%90%)及淋巴细胞在脾内阻留，而且也可有30%以上的红细胞在脾内滞留，导致周围血中血小板及红细胞减少。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,(二)过分筛选及吞噬作用 脾亢时脾内单核-巨噬细胞 系统过度活跃，而脾索内异常红细胞(如球形细胞及受体，氧化剂或其它化学毒物
9、，物理因素损伤的红细胞等)明显增多，并为巨噬细胞所清除，导致周围血中红细胞明显减少，有些红细胞膜上出现海因小体，或浆内有豪-胶小体，甚至疟原虫的滋养体;当自脾索进入血窦时，常见红细胞因进退两难，最后为窦壁巨噬细胞所挖除，同时红细胞膜受到损失，反复多次受损后，红细胞成为球形细胞，终至无法通过基膜小孔而被吞噬。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,此外，尚有学者提出脾亢时，脾脏产生过多的体液因素，以抑制骨髓造血细胞的释放和成熟;也有认为脾亢是一种自身免疫性疾病，但均缺乏有力佐证，有待研究证实。,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,本病常见的并发症有：1，脾脏显著肿大引起明显的压迫症
10、状;2，贫血;3，出血症;4，反复感染,脾切除,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科, 适应症 血液系统 并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,适应症 脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,血液系统1、脾切除术后，短期内可出现血小板明显升高，但异常增多（达正常值的3倍）比较罕见2、脾切除术后，血小板失去滞留破坏场所，周围血液中的血细胞和血小板，在几个小时内即可升高，这种现象，有人认为是脾脏有控制血细胞自骨髓进入血液循环的现象 3、2-3内即
11、可见血小板增多，并常在7-14达到最高峰，呈上升、下降波动期，以后又逐渐下降，约在术后1-2月恢复正常，有的时间会持续更长,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1.出血 腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主，术前做好充分准备，如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,
12、2、感染 术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等，根据感染的致病因素和病人情况不同，其影响也不同。除感染引起的一般症状（发热、局部炎症等），还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热, 左上腹不适, 则不排除左膈下积液及脓肿的可能, 可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切开引流。,山西医学科学院 山西大医院 全科医
13、学科,脾切除术后凶险感染（OPSI），是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0.5 %，死亡率50 %。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。鉴于OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下）全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPS
14、I则积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血抗休克治疗。,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于术后12周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断, 目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检
15、查。一旦确诊应及时处理，如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,4.脾热：脾切除术后病人常有持续2-3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过39。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热，如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需包括中医中药等的对症治疗。5.胰腺炎：与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者，则可确定诊断。使用生长抑素治疗，疗效较好。,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,6.脾切除
16、后胃瘘：较少见但后果严重。一般发生于脾切除贲门周围血管离断术后，少数亦可为单纯脾切除所致。胃内容物漏出如局限可引起局部继发感染，引起发热、左上腹钝痛等，如扩散至腹腔可引起全腹感染，急腹症等。 7.其他少见并发症：其他并发症如肝性脑病、高尿酸血症等，发病率较低，避免发生这两种并发症的关键在于进行充分的术前准备，尽可能地改善肝脏功能并降低血尿酸水平,发热,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1、感染上呼吸道感染：咽红、痛 腹腔感染： 左下腹隐痛 血象高，C反应蛋白高2、原发病B细胞淋巴瘤：脾脏的病理检查 报告（确诊的）,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,3、肿瘤不排除：肿瘤标记物：糖类抗
17、原199 54.7U/ml ，糖类抗原125 143.9 U/ml，糖类抗原 724 6.6 IU/ml。 怀疑：消化系统、生殖系统的肿瘤 （胃镜、腹部CT都未发现占位病灶）,4、体液免疫缺陷：IgA、IgG、IgM都低免疫力低下,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,术后还存在：低蛋白血症 下肢静脉血栓（亚急性期，可能与手术 有关）,术前,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,护理 严密观察生命体征的变化:体温 避免感染 防止脾破裂 观察有无出血点 注意贫血情况，必要时给予输血治疗 保持环境干净，限制陪探视人员 积极术前准备,术后,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1、严密观察生命体征的变化，监测血压，心率2、观察切口有无感染征象3、有无发热：体温4、观察血细胞的变化：血小板5、遵医嘱使用抗生素6、有无血栓及栓塞7、注意肾功能：尿量8、避免感染,40,谢谢!,
