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1、腰椎、胸腔、骨髓穿刺术,急诊科 薛志刚,腰椎穿刺术,目录,1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题,1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。 a.测定颅内压力； b.检CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；c.确定有颅内出血；d. CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e.了解蛛网膜下腔有无阻塞；f.进行气脑造影和脊髓造影。 2、治疗方面：a.鞘内注射药物；b.颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。C.椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。,一、适应症,颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性
2、病变者；脑疝或疑有脑疝者；腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。,二、禁忌症,三、用物准备：,常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。 无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管12个。,四、术前准备,向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排尿。术前做普鲁卡因皮试，备齐用物
3、，携至病人床前，以屏风遮挡,五、操作步骤,步骤1,病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。,穿刺部位一般取34腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙，并做好标记。,步骤3,步骤2,以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。,五、操作步骤,步骤4,术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进46cm（儿童24cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头
4、已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。,步骤5,穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。,五、操作步骤,步骤6,需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。 、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。 、若脑
5、脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。 、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。,五、操作步骤,步骤7,接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。,术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。,清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。,步骤8,步骤9,六、注意事项,1、穿刺后使病人去枕平卧46小时,颅压高者平卧1224小时,继续观察病人情
6、况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可达710天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。 3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。,六、注意事项,4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。 5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼
7、吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（1012ml），静泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助,回答下列问题,1、脑脊液的正常压力是多少？2、压腹试验的意义如何？3、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？4、试述压颈试验的意义和方法。,胸腔穿刺术,抽取胸腔液体，进行诊断检查。 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。向胸腔内注射药物进行治疗。禁忌症：出血性疾病，病情危重者，不能耐受操作者。,一、适应症,二、用物准备：,常规消毒治疗盘1套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml
8、注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。 其它用物。1至2%普鲁卡因、无菌手套、龙胆紫、500ml量筒1个、酒精灯、按需要准备试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。,三、术前准备,穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧张、恐惧心理，签署知情同意书，并嘱排尿。,四、操作步骤,步骤一： 安排病人体位，轻症病人反坐于靠背上，面朝椅背，双手平置于椅背上，头部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平卧位，举起患侧上臂，以张大肋间。,四、操作步骤,步骤二： 穿刺部位宜取实音处，穿刺点作好标记。一般在肩胛角下，第7至
9、9肋间隙或腋前线5至6肋间，腋中线第6至7肋间，腋后线7至8肋间隙穿刺。气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4-5肋间。包裹性积液宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位。,四、操作步骤,步骤三： 穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便,四、操作步骤,步骤四： 术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。,四、操作步骤,步骤五： 当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。,四、操作步骤,步骤六： 协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时
10、，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。,四、操作步骤,步骤七： 抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。,四、操作步骤,步骤八： 整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。,五、注意事项,1、病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0.5小时给予可待因镇咳。 2、协助病人取正确体位，以利于穿刺。 3、穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。,五、注意事项,4、协助医生抽液时，注意速
11、度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔移位，发生意外。 5、抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。,回答下列问题,1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。,回答下列问题,2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。3、为什么
12、胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。,回答下列问题,4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。,回答下列问题,5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用
13、止血剂。2、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3、穿刺点出血：局部按压。,骨髓穿刺术,目录,1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题,各种类型的急、慢性白血病的确诊。 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。 寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 判断血液病疗效。 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。,一、适应症,血友病。有出血倾向者慎重操作。,二、禁忌症,三、用物准备：,常规消毒
14、治疗盘1套。 无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。 其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、载玻片68张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。,四、术前准备,术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署知情同意书。备齐用物携至床旁,遮挡屏风。,五、操作步骤,步骤1,穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。 A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后12cm处。 B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处 C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸
15、部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。 D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第1112胸椎或第13腰椎棘突处。 E、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约cm（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。,五、操作步骤,步骤2,根据不同穿刺部位，选择体位暴露局部，铺好像皮巾和治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以普鲁卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。,医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖1.cm处（胸骨穿刺者，固定于距针类cm处）并扭紧，然后持穿刺针与骨面垂直，以
16、旋转方式用力向前缓慢刺入，当感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）,步骤3,五、操作步骤,步骤4,进入骨髓腔后即可拔出针芯，以ml无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液1.5ml，并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。,步骤5,标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部按压12分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。,步骤6,嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验。,六、注意事项,1、术前应做出凝
17、血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。 2、严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 3、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 4、吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。,六、注意事项,5、骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。 6、穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。 7、穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动,回答下列问题,1、判断骨髓取材良好的指标是什么？2、骨髓穿刺部位有哪些？3、2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？4、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？5、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？6、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？7、抽不出骨髓液有哪些可能？,谢谢大家！,
