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1、第五章,智力残疾的社区康复训练与服务,第一节智力残疾概述,需探讨的几个问题,1.为什么社会文明的发展能够不断提升人类对智力残疾的认识？2.科技进步和社会文化价值如何影响人类对智力残疾问题的解决？ 3.如何将教育学、心理学、社会学、信息技术、神经科学等领域的研究成果综合起来用于智力残疾的康复实践？,一、智力残疾定义,智力残疾又称弱智、智力低下，或智力发育迟缓、智力落后、智力障碍、精神发育迟滞等。 根据残疾人残疾分类和标准，智力残疾是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。,此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。 智力残疾
2、包括在智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞；或者智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。,智力残疾儿童是指智力明显落后于同龄正常儿童的发展水平，并在社会行为的适应方面也有明显障碍的儿童。智力不足或智力明显落后是智力残疾儿童最明显的特征。,衡量个体智力发展水平的高低以智商（IQ）来反映，智力残疾患者,智能偏低,缺乏社会适应行为,适应行为（AB）即个体实现人们期待的与其年龄和文化群体相适应的个人独立于社会职责的程度或效果,将智力商数与适应性行为障碍程度作为分类的标准。 每当智力商数降低一个标准差，同时适应性行为障碍也降低一个等级（如减少一个
3、标准分），从而将智力障碍分为轻度、中度、重度和极重度四个等级。 适应性行为的年龄特征：婴儿期和儿童早期 儿童期和青少年早期 青少年后期和成年期,二、智力残疾的病因,生物医学因素,社会心理文化原因,指脑在发育过程中（产前和围生期）接受到的各种不利因素，它们可使脑的发育不能达到应有水平，最终影响智力,指文化剥夺、教养不当、感觉剥夺、脑组织损伤等因素，可使后天信息输入不足或不适当，从而影响智力水平,三、智力残疾的临床表现,（一）主要临床表现 智力低下和社会适应困难，即社会适应能力、学习能力和生活自理能力低下，其语言、注意、记忆、理解、洞察、抽象、思维、想象等心理活动能力都明显落后于同龄人。,（二）伴
4、有症状1.躯体发育及功能的异常 由于各种致病因素的影响，智力残疾者常存在各种躯体发育的异常，包括头颅畸形、唇裂或腭裂、四肢及性器官畸形、先天性心脏病等。2.各种精神障碍 无论智力残疾儿童、少年或成人均有可能伴发各种精神障碍，智力残疾这一人群中，各种精神障碍的发生率明显高于普通人群。,第二节智力残疾患者评测,一、智力测验,按测验目的主要分为筛查性量表和诊断性量表。（一）筛查量表1.丹佛发育筛查测验（DDST） 适用于06岁的儿童，此量表在我国标准化后，称为小儿智能筛查法。 其结果判断为正常（IQ90），可疑（IQ=8968），异常（IQ68）。 可疑和异常者都要进行诊断量表测验。,2.绘人实验
5、是智力筛查办法，适用于512岁儿童。 要求小儿在一张白纸上画人像，然后评分。3.图片词汇测试（PPVT） 是智力筛查办法，可供39岁儿童使用，由120组黑白线图组成，每组包括4幅图片，由测试仪说出一个词汇，要求被测儿童指出相应的图案。测试结束后，测试仪将根据测试结果和被测儿童的年龄自动计算出IQ值。,（二）诊断量表1.韦克斯勒量表（WS） 主要指W-BI，分为WAIS（韦克斯勒成人智力量表，适用于16岁以上成人）、WISC（韦克斯勒儿童智力量表，表5-1，适用于616岁的少年儿童）和WPPSI（韦克斯勒学龄前和学龄期儿童智力量表，适用于46岁幼儿）几个智力量表。,韦克斯勒量表的主要特点是在一个
6、量表中分为若干分测验。每一分测验集中测量一种智力功能。（1）各量表的分测验（2）测验的实施方法 有的测验按年龄不同有不同起点，不必都按最初项目开始。 还规定：连续若干项目都失败时（各分测验有不同的规定）便终止该分测验。,2.比奈量表 该量表在我国进行修改，称为“中国-比奈量表”，适用于218岁的智障者。 后经过修改最佳适用年龄是小学至初中阶段。,二、社会适应能力评定,1.全国智力残疾儿童康复训练评测系统 该系统包括了运动、感知、认知、语言、生活自理和社会适应能力六个领域共60个项目。2.美国智力低下协会行为量表3.美国卫生和福利部提出的各种年龄阶段时智力适应行为分级标准,4.国内成人智残适应行
7、为评定量表 适用于16岁以上成人。按照智力低下的国际通用诊断四级标准。取生活能力、学习和工作能力、时空和人事定向能力以及社会交往能力等诸指标来制定分级量表,三、评测标准与等级,依据残疾人残疾分类和分级标准，按06岁和7岁以上两个年龄段发育商、智商和适应行为分级。06岁儿童发育商小于72的直接按发育商分级，发育商在7275之间的按适应行为分级。,7岁及以上按智商、适应行为分级；当两者的分值不在同一级时，按适应行为分级。WHO-DASII分值（见世界卫生组织残疾评定量表II精神残疾分级标准）反映的是18岁及以上各级智力残疾的活动与参与情况。,一级（极重度）智力残疾：发展商(0-6岁）25、智商（7
8、岁提上）20，适应性行为（adaptiue behaviour）极差；具体表现：（1）面容明显呆滞；（2）终生生活全部需要他人照料；（3）运动感觉功能极差，通过训练，只有下肢、手及颌部的运动有反应。,二级（重度）智力残疾 发展商26-39、智商20-34 ，适应性行为差具体表现：（1）生活能力即使经过训练，也很难达到自理，需要他人照料；（2）运动及语言发育差，与人交往能力也差,三级（中度）智力残疾 发展商40-54、智商35-49 ，适应性行为不完全具体表现：（1）实用技能不完全；（2）生活能部分自理，能做简单的家务劳动，具有初步的卫生及安全常识，但阅读及计算能力很差，对周围环境辨别能力差；（
9、3）能以简单的方式与人交往。,四级（轻度）智力残疾 发展商55-75、智商50-69，适应性行为低于一般人水平，具有相当的实用技能；具体表现：（1）如能自理生活，能承担一般家务劳动和工作，但缺乏技巧和创造性；（2）一般在指导下能适应社会，经过特别教育可获得一定的阅读和计算能力，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当地与人交往。,(-) 发育商,采用格赛尔发展量表(Gesell Development Scale) 发育商检测法测得，该量表由美国耶鲁大学格赛尔(A.Giesell)教授及其同事于1940年发表，适用于4周至6岁(后来修订为到3岁)，是种国际通用的、经典标准式定性定量的婴幼儿智能发
10、育检查表。,共包括四大行为测量，这四大领域是: 动作能: 分为粗大动作和精细动作。前者指身体的姿势及坐、立、爬、走、跑、跳的能力，后者指使用手指的能力。应物能: 对外界刺激物分析及顺应新情境的能力，如对事物和环境的精细感觉，解决实际问题时协调运动器官的能力。言语能: 听、理解语言和语言的表达能力。应人能: 与周围人们的交往能力和生活自理能力。,(二) 适应行为表现,极重度不能与人交流、不能自理、不能参与任何活动、身体移动能力很差: 需要环境提供全面的支持，全部生活由他人照料。重度与人交往能力差、生活方面很难达到自理、运动能力发展较差:需要环境提供广泛的支持，大部分生活由他人照料。,中度能以简单
11、的方式与人交流、生活部分自理、能做简单的家务活动、能参加一些简单的社会活动: 需要环境提供有限的支持，部分生活由他人照料。轻度能生活自理、能承担一般的家务活动或工作、对周围环境有较好的辨别能力、与他人交流和交往、能比较正常地参与社会活动；需要环境提供间歇的支持，一般情况下生活不需要由他人照料。,四、其他测评依据,1.独立程度2.发展程度3.出现频率,五、智力残疾的鉴定程序,1.推荐2.筛查3.诊断,第三节康复训练计划,一、个别康复训练计划,1.评估项目2.评分依据3.效果判定,二、机构康复训练计划,三、家庭康复训练计划,1.建立正确的态度，建立良好的家庭康复训练环境2.制订训练计划,康复评定的
12、目的,1、掌握障碍情况如调查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。,2、设定康复目标为此需寻找和分析阻碍智力障碍儿童适应社会和家庭的具体因素。例如言语沟通问题、肢体运动功能障碍等；当然，心理状态、社会影响也可能为其原因。,3、制订治疗和训练方案如选择适当教育方法和手段以促进智力障碍儿童潜能发展。,4、判断不同教育、治疗方法的效果智力障碍儿童的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的教育治疗方法。为了比较它们的效果差别，必须要用客观、统一的标准去衡量。,5、帮助判断预后对预后的判断可给智力障碍儿童及其家属以心理准备，可使制订的治疗计划更合理。如，轻度
13、智力障碍儿童可以随班就读接受容纳教育，极重度智力障碍儿童主要是接受生活自理、适应能力训练。,评定项目1、言语语言功能评定其内容包括声音语言的理解和表达（听说）能力k，也包括文字语言的理解和表达（读写）能力。2、心理评定包括性格、智能、记忆、认知和心理适应能力等项内容。3、社会生活能力评定包括社会适应能力、家庭经济能力和住房情况、社区环境以及社会资源（如医疗保健、文化娱乐和公共交通设施）利用可能性等方面的评定。,不同时期的评定任务康复评定分为初期评定、中期评定和末期评定三种。,1、初期评定的任务,初期评定是在制订康复教育计划、建立康复目标和开始康复教育前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问
14、题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制订康复教育计划提供可靠依据。,2、中期评定的任务,中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。,3、末期评定的任务,末期评定是康复教育结束时或儿童毕业前的评定，了解儿童总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。,心理评估的作用,诊断功能教育功能,心理评估的注意事项,评估训练评估时不能给予提示指导评估时不能给予同情分,评分原则,评估无情，孩子不懂就不懂，不要同情。 首次评估要求严格一点，便于制订教学起点，让孩子得到更好的发展。 父母反映家中儿
15、童会，测试时不会，这与类化有关，不能通过。,2、中期评定的任务,中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。,2、中期评定的任务,中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。,2、中期评定的任务,中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。,康复评定的注意事项,1、既要全面，又要有针对性。2、选择适当的评定方法
16、。3、评定前要向智力障碍儿童及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。4、评定时间要尽量短，不引起智力障碍儿童的疲劳。5、评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。6、评定一般要做三次，然后求出平均值。7、评定过程中智力障碍儿童如出现明显不适或不配合时，应停止检查，分析原因，改变策略寻求儿童的合作。,康复评定的注意事项2,环境安排灵活安排测试内容多称赞儿童的努力、专心、合作，不要单顾及儿童评估项目的结果制造欢乐、轻松的气氛给予适当的帮助和协助，以增强儿童对评估项目的理解,必须跟从评估项目要求（物料、指示程度、口头指示、以增强评估的准确程度）切忌将评估变成教学：不要给予动作、眼神
17、的提示，否则变成教学留意儿童的表现,鉴别诊断,孤独症注意缺陷多动障碍精神发育暂时性延缓,儿童与孤独症鉴别诊断,鉴别诊断,注意缺陷多动障碍：主要表现为活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常或接近正常。无社会交往能力质的损害无交流障碍无刻板行为以及兴趣狭窄等。高功能孤独症、Asperger易被误诊。,诊断中注意的问题,1、只有当智力和适应行为都有缺陷时，才能考虑智力低下。2、智力低下不是单纯的医学诊断，而是医学、心理、行为诊断。有无医学异常都不影响诊断。3、诊断是为了治疗，多学科协作寻找病因并给以治疗时必要的。4、严重智力低下且有明确病因者，2岁前可作出诊断。病因不明，可疑发育落后的需要进一步
18、观察。,60,5、心理测验切值70或75 有两种含义：表示智力低下的两种诊断标准。表示不同的两种心理测验的切值：GesellDQ切值为75，韦氏儿童智力量表切值为70。6、心理测验的误差：如韦氏儿童智力量表切值为70。误差为3，如果一个儿童测验结果为71，这个儿童的真实智商范围为68-74，这个儿童的测验结果IQ可能在切值70以上或以下，需要结合适应性为评定及其他信息进行综合评估。,诊断中注意的问题,61,早期诊断,婴儿时期发展快，主要采用发育商（DQ）来表达儿童的综合发展：生理发育、运动能力发展、生活适应能力、社会交往事能力、和语言能力年长儿可以采用诊断性的智力测验工具和社会适应量表，从智力
19、和日常社会适应能力两个方面进行诊断必要的医学检查：染色体基因、神经发育、大脑病理等。 相当一部分智力残疾儿童病因不明,62,诊断程序,一、询问病史：家族史、个人史（母孕期情况、围产史、发育史）、疾病史。在病史询问结束时，临床医师应该已经对以下几点有了明确的认识：（1）是否有静止性或进展性脑病的证据；（2）患儿大致发育水平；（3）发病可能的时间；（4）遗传性疾病的可能性； （5）患儿目前的社会状况与康复治疗情况。,63,诊断程序,二、体格检查1、现场观察2、一般检查3、神经系统检查4、辅助检查,64,智力低下的康复和干预,应与诊断同时进行多学科协作：综合医学、心理、特殊教育、职业培训、社会福利等
20、一切可能利用的资源。,65,不同年龄儿童的康复重点,0-3岁：医学康复为主，促进儿童发展。以卫生为主。3-6岁：医学康复与教育康复相结合。康复中心为主。学龄期：教育康复为主。以特殊教育为主。青少年：职业康复。以职业学校为主。,66,残疾儿童的医学康复,在残疾儿童的整个康复过程中，医学干预可使其他康复更容易进行。残疾低下的预防和康复最终依靠医学技术的进步和病因及治疗手段的突破。,67,智力低下的医学干预,1、病因治疗：明确病因者，积极进行病因治疗。如慢性疾病、癫痫、中毒、营养不良、视听障碍，积极治疗原发病。内分泌代谢异常，如甲状腺功能低下、氨基酸病、有机酸病，应早期采用家长限速替代疗法或特殊饮食
21、疗法，以改善智力。社会心理文化原因：改变环境条件，加强教育和训练。,68,智力低下的医学干预,2、药物治疗（1）目标症状的药物治疗：,69,智力低下的医学干预,70,智力低下的医学干预,（2）促进脑神经发育药物神经节苷酯、鼠神经生长因子、脑蛋白水解物等。,71,行为问题的医学干预,（1）智力低下儿童常见的行为问题 攻击性行为 情绪问题 多动 注意力不集中（2）干预措施药物治疗心理治疗,72,行为问题的医学干预,行为治疗增强预期行为强化法代币法减少问题行为消退法隔离法惩罚法,73,行为问题的医学干预,其他心理治疗方法认知疗法沙盘游戏治疗感觉统合治疗,74,智力低下的医学干预,中医治疗：（1）头部
22、穴位刺激：按摩百会、四神聪、前顶、后顶、通天、风府等，刺激大脑的运动区，躯体感觉区，提高支配肢体运动及感觉能力。（2）“健脾补肾健脑”：目的:舒筋、活血、通经络、健脾补肾、开窍醒脑。 穴位按摩：对开天门、推坎宫、揉百会、摩囟门、擦肾俞、捏脊、补肾经、补脾经、运内劳宫、揉涌泉等。,75,智力低下的医学干预,其他医学干预听觉统合训练穴位导平治疗脑循环治疗高压氧治疗,第四节康复训练方法,77,康复原则,遵循儿童的生长发育规律早发现、早干预体验以儿童及家长为中心,主动参与家长参与全面及整体的方法在游戏和日常生活中康复,78,训练目标的确定,目标范围：针对父母和孩子的主要困难和孩子的功能需要，并考虑孩子
23、的年龄、能力。长短期目标描述简单明确，一目了然。,2022/11/24,79,长期目标是纲，是方向，短期目标是目，是实现长期目标的途径和手段。长期目标需分解成若干个短期目标来完成， 即短期目标是在分解长期目标之后确定的，只有完成短期目标才能实现长期目标。长期目标（1年）：针对孩子的功能需要，选60项内容；短期目标（ 3-6月）：针对影响长期目标的具体问题，可参考每项训练方法确定具体目标。,一、智力残疾儿童康复训练,（一）康复训练的基本内容 智力残疾儿童早期康复训练包括感知、认知、运动、语言、生活自理、社会适应能力六大领域。,（二）康复训练的方法,1.运动能力训练（1）大运动训练：是指身体姿势或
24、全身的动作而言。1）要求：能逐渐做到感官与功能配合，动作协调，适当的控制动作的力度和速度，操纵物件和运用工具。,2）范围：头部和躯干运动；四肢和躯干运动；身体平衡训练；控制力度的能力训练。,3）方法：俯卧抬头、竖颈训练；翻身、仰卧训练；爬行训练；独坐训练；独站训练；行走训练；跑步训练。,（2）精细动作训练：1）要求：能逐渐做到依据视觉指示作精细而准确的动作。2）范围精细肌能训练；小肌肉训练：手部基本操作；手眼协调训练。,3）方法：大把抓物训练；用拇指和示指捏取物件训练；用笔画或写字训练,2.感知能力训练（1）要求（2）范围与方法1）视觉训练视敏度训练：a.观察不同距离的大小类同物体；b.观察不
25、同物体；c.分辨室外远处不同物体；e.弱光下观察物体,辨色能力训练：a.基本色训练；b.混合色训练；c.近似色训练；形状知觉训练距离知觉训练方位知觉训练,2）听觉训练音响度辨别训练音高度区别训练听觉记忆训练音调区别训练律动音训练乐音听觉训练混合区别训练,3）味觉训练4）嗅觉训练5）时间知觉训练 还应当进行空间定向训练，深度视知觉训练、视觉追踪训练、听觉定位训练。 训练感知器官的识别能力的同时，也要利用环境吸引儿童注意力和好奇心，培养兴趣，培养良好的观察习惯。,3.认知能力训练（1）要求（2）范围1）身体主要部位名称。2）衣物、日常用品的名称及用途。3）室内物品，小家电的名称及用途。4）认识周围
26、环境。5）自然环境的知识，包括天气、温度、动植物名称、习性。6）方位、时间、颜色、形状、数量、是非好坏等。,（3）方法1）利用实物或图片进行教学，绝对不要空间。2）结合生活，在生活中碰到什么就教什么的名称及用途。3）让小孩亲自触摸，如教形状，可让小孩用手摸圆圈、方边等，体会其不同。4）利用集体学习的优越，学得快的儿童反复回答，以帮助后进儿童。5）教学时巩固一种，再教一种，不要作比较，否则容易混淆。,4.语言交往能力训练（1）要求（2）范围与方法1）早期语训。2）矫正发音。3）说做结合。4）教称呼。5）名、物、图对应。6）教字、词、句。7）儿歌、故事、歌词,5.生活自理能力训练（1）要求（2）范
27、围1）进食基本技能：口部肌能活动；进食固体食物；控制进食、进饮用具。2）穿脱衣物：辨别不同衣物；穿脱衣物的能力；解衣物扣子的技能。3）如厕：大小便的控制和表达；辨别男、女厕所；卫生习惯。,4）梳洗：头、脸部的清洁；辨认清洁用品。5）睡眠：辨认床上用品和使用枕头、被子等；睡眠卫生。6）安全保护：室内安全：不玩火；不玩刀、剪等利器；室外及街道上得安全。,（3）方法1）自理能力训练采用的是工作分析法2）训练智残儿童学习生活自理能力3）先做详细评估4）在进行自理训练过程中，利用一些玩具游戏设计，把自理的动作或意识带出来 生活自理训练要与日常生活相结合。,6.社会适应能力训练（1）要求（2）范围 （3）
28、方法1）社会适应能力训练必须在日常生活中进行2）先模拟环境学习，再现场实践3）训练者必须言传身教，以身作则。4）训练安排,二、成年智力残疾折者康复训练,（一）社区康复训练服务内容 主要为患者提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练以及有偿托管、生活护理等服务。（二）康复训练服务的实施,（二）康复训练服务的实施,1.进行需求调查，确定训练服务对象2.根据康复需求情况，开展有针对性多样化的康复训练服务（1）生活自理能力训练（2）简单劳动技能训练（3）社会生活能力训练,（4）社区日间照料服务（5）工（农）疗服务（6）托养服务（7）亲友培训（8）心理辅导（9）转介服务3.做好训练服务记录,第五节康复训练评估,一、诊断评估二、效果评估,第六节转介服务,103,小结,1、智力低下是由多种因素导致的儿童智力发育障碍。2、智力低下的诊断必须具备智力和社会适应能力双重障碍且起病于18岁前。3、智力低下的康复需要卫生、教育、社会等多方面的协作。4、医学康复是儿童早期康复中起到主要作用，可改善康复过程中的某些症状和困难，促进康复过程的顺利进行。5、康复应遵循儿童的生长发育规律，早发现、早干预，以儿童及家长为中心，在游戏和日常生活中康复。,观,
