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1、肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用,肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用 肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,肝脏是最重要的代谢器官,肝脏是机体最大的中心代谢器官，两套血供门静脉供血70%、供氧30%肝动脉供血30%、供氧70%肝功能不全病人营养支持需考虑肝损特殊疾病过程和病理生理肝脏的代谢改变提供营养支持的目的和效果,肝功能不全的病理生理,代谢底物和产物可诱导肝细胞内一些酶系统的合成，并调节肝细胞的功能多脏器功能衰竭时发生肝功能衰竭的一种病因假说肝脏对过度应激的反应，是以牺牲维持生命必需的结构性和功能性蛋白质为代价来维持糖异生的积极的营养支持
2、才能缓解这种蛋白质消耗肝脏慢性损害时，治疗和营养支持存在矛盾,肝功能不全的代谢改变,糖代谢改变胰高血糖素和胰岛素降解减少（糖耐量异常和低血糖）分解代谢表现为典型的胰高血糖素与胰岛素的不平衡其他如糖皮质和生长激素等也可影响病人的糖耐量肝硬化病人的肝细胞实质减少 胰岛素受体 大量肝细胞坏死 低血糖,肝功能不全的代谢改变,脂类代谢的改变饥饿时：脂肪利用率 ，糖异生胆固醇合成减少；严重肝损时，胆固醇、胆固醇脂及载脂蛋白合成均肝内脂肪酸氧化分解 磷脂和载脂蛋白合成 ，肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出 脂肪肝50%存在脂肪吸收障碍,肝功能不全的代谢改变,氨基酸和蛋白质的改变血浆氨基酸谱改变BCAA 、AAA
3、和蛋AA ，其中色AA可增加50%-300%低蛋白血症急性肝病时，白蛋白常正常或轻度 ；而慢性肝病时，血浆白蛋白的下降与肝脏损害的程度平行 血氨增高和肝性脑病鸟氨酸循环功能 门腔分流，来源于门静脉的氨直接进入体循环,肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用 肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,氨基酸摄入不足,氨基酸比例失调,氨基酸过度消耗,氨基酸代谢失衡,外源性补充氨基酸,增加氨基酸摄入,调整氨基酸
4、比例,纠正负氮平衡代谢支持,补充氨基酸的主要目的,降低血氨营养药理,氨基酸代谢失衡,肝功能不全,肾功能不全,基础疾病,平衡型氨基酸,肝用氨基酸,肾用氨基酸,氨基酸应用时的合理选择,严重应激状态,氨基酸总量减少,高支链氨基酸,肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡,肝功能不全,白蛋白合成减少，游离色氨酸升高,苯丙氨酸转化酪氨酸受阻,肌蛋白大量分解,芳香族氨基酸升高,肌肉摄取支链氨基酸增加,支链氨基酸作为能量被消耗增加,支链氨基酸下降,支链氨基酸可以在骨骼肌中代谢,芳香族氨基酸必须在肝脏代谢,肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用 肝功能异常时?细节决定成败,
5、主要内容,研发背景普通氨基酸溶液不能改善肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡只含有支链氨基酸或成份不全的氨基酸溶液不能减轻分解代谢 研制目标治疗氨基酸代谢失衡抑制分解代谢良好的安全性,理想的肝用氨基酸制剂安平的研发基础,安平的主要特点源自安平的独特研发工艺,研发前,研发中,目的：了解肝病患者体内氨基酸的失衡情况 了解特定氨基酸的清除率比较方法：药代动力学方法检测结果：,健康组 n=8,肝硬变患者组 n=22,BCAA 清除率22.9%,BCAA 清除率32.7%,目的：按需要提供各种氨基酸 应激状态下的氨基酸摄取率 血浆氨基酸池 防止氨基酸氧化方法：转换速率模型 氮气灌注 结果：维持血浆氨基酸的体内
6、平衡和确保所 有相关的血浆氨基酸成比例地升高 不含亚硫酸盐,安平诞生！,安平的独特研发工艺不含亚硫酸盐,孟紫强等，食品科学，2005,vol.26,No.10,203-205,1.添加亚硫酸盐是为了防止氨基酸氧化2.安平采用独特的加氮工艺防止氧化3.亚硫酸盐的主要毒性作用： 易破坏B族维生素 造成肝损伤 导致严重的哮喘反应 严重的亚硫酸盐蓄积会导致神经系统症状,理想的肝用氨基酸制剂,补充配方完整20种氨基酸提高支链氨基酸比例，降低芳香族氨基酸比例,途径,理想的肝用氨基酸制剂安平的主要特点,安平与其他氨基酸的主要区别安平与3种支链氨基酸,安平与其他氨基酸的主要区别安平与高支链氨基酸,安平与其他氨
7、基酸的主要区别安平与复方肝用氨基酸,安平与其他氨基酸的主要区别安平与普通平衡型氨基酸,肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用 肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,Leweling, H., Knauff, H. G., Nitschke, J. DieThe influence of utilisation-adapted amino acid mixtures on pathological amino acid and ammonia levels.,安平的临床循征医学证据纠正血浆氨基酸失衡,患者高度改变的氨基酸模式得到显著改善病理性升高的蛋
8、氨酸、苯丙氨酸以及酪氨酸浓度水平降低30缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸同时升高270,安平的临床循征医学证据降低血氨,Leweling, H., Knauff, H. G., Nitschke, J. DieThe influence of utilisation-adapted amino acid mixtures on pathological amino acid and ammonia levels.,病理性升高的血氨水平下降43.6,安平的临床循征医学证据改善分解代谢，增加蛋白质合成,Leweling H., Tschepe, A., Schffner, S., Staedt, U.,
9、Ritz, R.Pharmacokinetic conception and clinical use of an amino acid mixture for parenteral nutrition in liver failure.,视黄醇结合蛋白增加46.7凝血酶原活动度增加15.8,安平的临床循征医学证据支持部分肝功能的恢复,Leweling H., Tschepe, A., Schffner, S., Staedt, U., Ritz, R.Pharmacokinetic conception and clinical use of an amino acid mixture fo
10、r parenteral nutrition in liver failure.,胆红素下降34.9血氨下降48.8磷酸酯酶下降17.7,安平在肝移植术后病人PN中的运用,目的：评价肝移植术后病人以高支链氨基酸为氮源的静脉营养支持效果对象：选择肝移植术后病人20例，随机分为高支链氨基酸组和平衡氨基酸组，每组各10例用药、给药方式及剂量高支链氨基酸组应用10安平平衡氨基酸组应用8.5乐凡命两组均用20MCT/LCT脂乳术后经中心静脉导管给予PN1周测定肝功能生化指标，氮平衡测定,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,20例肝移植病人
11、临床资料,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,移植术后肝功能检测指标,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,与平衡氨基酸比较，*P0.05,表三 移植术后两组病人氮平衡资料比较,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,结果和结论,术后第8天高支链氨基酸组血清清蛋白水平显著高于平衡氨基酸组（P0.05）术后第3天起，高支链氨基酸组氮平衡明显高于平衡氨基酸组（P0.05）肝移植术后应用高支链氨基酸安全、有效，
12、与平衡性氨基酸相比节氮效果更明显，可取得良好的营养支持效果,Parenteral &Enteral Nutrition Vol.14 No.1 Jan 2007,小结,补充氨基酸的主要目的：纠正负氮平衡补充氨基酸的主要选择：平衡型、肝用、肾用、其他肝功能不全的氨基酸代谢失衡的主要特点：BCAA下降、AAA升高理想的肝用氨基酸制剂配方完整、比例恰当不含亚硫酸盐类抗氧化剂安平：全面改善肝功能不全患者的氨基酸代谢失衡安平的渗透压为875mOsm/L，可以选择使用外周静脉输注！,肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用 肝功能异常时?细节决定成败,主要内容,
13、肝功能异常时?细节决定成败,肝功能异常在临床上发生率很高如烧伤数据: Czaja(1975)81例BSA:46.8%, 肝损58% 刘世恒(1980)199例BSA:65.8% 肝功能不全28.6% 杨宗城 统计20例MOF, 其中肝功能不全24% 肝损病人病死率更高!,肝功能异常时?细节决定成败,Jeschke (2007):102例烧伤患儿,BSA 58% 肝大小重量 伤后1周: 85% 伤后2周: 126% 出院时 89% 出院6,9,12个月 40%-50% 肝大小重量与肝功能,蛋白合成明显相关 Jeschke MG. Changes in liver function and size after a severe thermal injury. Shock.2007 28(2)172-7,肝功能异常时?细节决定成败,肝损时治疗方法很多，但因为影响因素多，疗效的确定困难。营养支持中因为各种因素的存在（病因，营养素成分等）确定氨基酸疗效更困难。在循证医学的今天，药理的推导在指导临床用药仍然是有意义的。 细节决定成败 ！,肝功能异常时?细节决定成败,改善氨基酸代谢失衡是必需的治疗手段氨基酸代谢失衡是肝功能不全的必然结果补充氨基酸制剂，是预防和改善氨基酸代谢失衡的必需治疗手段补充氨基酸的益处增加氨基酸摄入增加蛋白质合成调整氨基酸比例改善低蛋白血症，预防肝性脑病,谢谢！,
