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1、肺栓塞与深静脉血栓形成,概念流行病学血栓形成的因素分析诊断手段及进展治疗方法预防,几个概念,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落PTEDVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治,流行病学(1),肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70%90% 高死亡率，20%30%正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降,流行病学(2),PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发
2、例数20万英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万 西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0和0.5,流行病学(3),在我国 80年代 90年代至今 安贞医院：3 5例/年 40-60例/年协和医院：68例年60例年朝阳医院：38例年215例年,DVT的因素(1),血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成,DVT的因素(2),血液性质的改变-血液的高凝状态先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋
3、白C、S缺乏症等获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进,DVT的因素(3),血流的改变-血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫,危险因素分级,ICU中PTE-DVT的发生,ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天 ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低,影响CVC-相关血栓形成的危险因素,PTE的诊断策略(1),疑似诊断确定诊断寻找
4、病因和危险因素,PTE的诊断策略(2),疑似诊断：常见的易患因素临床特征性表现常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)血D-dimer床旁超声检查,PTE的诊断策略(3),确定诊断： CT肺血管造影核素肺扫描(V/Q显像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺动脉造影,PTE的诊断策略(4),DVT的诊断：床旁超声MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上静脉造影 诊断DVT的“金标准”,PTE的诊断策略(5),PTE的临床分型：大面积PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上非大面积PTE 次大面积PTE 非大
5、面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱,可疑PTE首先须进行临床可能性评估,PTE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时： a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b. 是否存在高度危险因素？PTE临床低度可能性：neitherPTE临床中度可能性：a or bPTE临床高度可能性：a and b,DVT临床可能性预测,肿瘤进展期 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿
6、肿胀 1.0分病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分无浅表静脉曲张 -1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分,PTE临床可能性预测,有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分心率次分 1.5分制动（卧床天）或周前行手术 1.5分咯血 1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性6.0分,PTE临床可能性预测,在临床工作中只有同时充分应用 下肢深
7、静脉超声、 超声心动图、 D-二聚体、 胸片、 血气分析、 心电图等常规诊断技术，才能使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高,PTE-DVT临床可能性预测,采用临床预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除，仅7%需进一步检查,核素肺扫描(V/Q显像),PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE不同观察者之间结果的不一致率高假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非
8、诊断性结果还须进一步的影像学检查,核素肺扫描(V/Q显像),首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常 既往无心肺疾病史 无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PEV/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE,下肢超声检查,下肢超声可作为临床型DVT的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠,肺动脉造影,对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一动物实验显示，其敏感性和阳性预计值8788具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症 目前应用有限,CTPA是非大面积PE首选检查,是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明
9、显高于V/Q显像，可替代其它影像检查可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断,CTPA-敏感性、特异性高，清晰显示栓子,精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷，便于急诊检查不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低有助于PTE严重程度评估和疗效观察,完全型充盈缺损,轨道征,评估PTE严重度,CT定量PTE阻塞程度指数CT测量评价右心功能,CT定量PTE阻塞程度指数(1),以段动脉为单位，段动脉阻塞记分双肺按20
10、个肺段计算，即上肺个段，右中叶或左舌叶个段，下肺个段阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻塞系数为病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的值阻塞系数）40100%,CT定量PTE阻塞程度指数(2),与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张,CT定量PTE阻塞程度指数(3),研究表明： 在严重PTE组， CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%) PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的
11、病例5/6例死亡(83%),MSCT技术优势,扫描时间短（16层CT仅需5秒）减少呼吸、心脏运动伪影造影剂低浓度较快速度注入可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94%,超声心动图,大面积PE首选检查，有诊断价值对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高可在心肺复苏过程中使用,急诊影像学检查,床旁UCGCTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成 疑非大面积PE影像检查应在24小时完成,PTE 的治疗方法,PTE-DVT的溶栓治疗进展,溶栓疗法一些特
12、殊情况下的溶栓疗法深静脉血栓的溶栓治疗,现代溶栓治疗临床设计特点,溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态者”溶栓治疗可减低病死率和复发率,PTE溶栓治疗的适应证,大面积PTE伴血流动力学不稳定血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE，主张溶栓治疗PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证,新旧溶栓方案比较,过去方案 现在方案 时间窗 5天 14天 诊
13、断 肺动脉造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制剂 SK或UK r-tPA或UK、SK 给药时间 较长 较短 途径 经肺动脉导管 经周围静脉 实验室检查 APTT每4-6h 无需监测 病房 ICU 普通病房 并发症 多 少,特殊情况下的溶栓治疗,肺栓塞二次溶栓问题,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险,咯血患者的溶栓治疗,多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝
14、即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：,原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者,无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者,大面积PTE伴血流动力学改变,妊娠并发急性PTE的溶栓治疗,溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2）肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4)能否耐受抗凝治疗,右心血栓的溶栓治疗,右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明
15、，溶栓疗法优于抗凝疗法,心脏停搏患者的溶栓治疗,在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPAr-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果,深静脉血栓形成的溶栓治疗,PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好,DVT溶栓治疗,周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%,抗 凝 治 疗(1),适应证：大面积PTE、次大面积PTE治疗溶
16、栓后非大面积的PTE方法：药物-肝素 和华法林重叠45天疗程-低危3个月，中危6个月，高危长期或终生服药,抗 凝 治 疗(2),中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗普通肝素用于：作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素， 使用更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.03.0 之间，一旦达到，可停用肝素,抗 凝 治 疗(3),口服抗凝药物的标准疗程： 对存在暂时危险因素的患者使用46周 特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月,特殊情况下的抗凝治疗(1),妊娠： 华法林有致
17、畸作用，孕期不能使用 可使用LMWH 因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推荐在临近分娩时使用 临产前46小时肝素减量或停用？ 推荐抗凝治疗持续到产后6周或PTE首次发作后3个月,特殊情况下的抗凝治疗(2),肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍 充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.33.5之间 b.选用LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）,下腔静脉滤器(IVC),IVC预防PTE，现在观点没有早先积极随机试验显示： IVC没有降低短期和长期死亡率 PTE复发率无降低，DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高如必要可放置临时I
18、VC,P T E 预 防,PTE-DVT的预防,VTE 占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原因39% 三分之一VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征（PTS) ，每次发作的治疗费用$4000尸检结果表明，约四分之三致死性PTE发生于内科患者在需要VTE预防的内科病人中，仅28%采取了预防措施预防PTE-DVT的发生是减少相关致死率、致残率和降低医疗花费的关键,临床对DVT预防不足,其主要原因： DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症,DVT的预防措施,从干预危险因素入手，主要包括： 一般措
19、施 机械方法 药物预防,一 般 措 施,长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动,机 械 方 法,医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC）序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD),药 物 预 防,小剂量肝素（low
20、 dose unfractionated heparin LDUH）调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐,小剂量肝素（LDUH）,5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效无须实验室监测，廉价安全,低分子肝素(LMWH),有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者,推 荐 预 防 措 施(1),推 荐 预 防 措 施(2),谢谢,
