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1、脑卒中的前世今生漫谈脑卒中,李建村,我谨在医神阿波罗、阿斯克莱皮斯，健康之神海基雅、痊愈之神巴纳西以及男女诸神之前宣誓，我决尽我之所能和判断履行此誓言。我当尊业师亲如父母，与之同甘苦，共有无，视其子女如昆季，如彼等愿从我学医，我当尽心传之以业而无需酬报与契约；对于吾子及吾师之子以及凡照医法与我订约宣誓之生徒，我均将以口授、书传及其他方式尽心而传之；凡未宣此誓之人，我当弗教我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。即使受人请求，我亦绝不给任何人以毒药，亦绝不提此议。我决不行堕胎之术，我决定保持我之行为与职业之纯洁与神圣。我绝不给膀胱结石患者行刀割之术，而听其由精于此术之匠人
2、施之。凡我进入任何人之房舍，皆为病人之利益，绝不存任何谬妄与害人之企图，更不诱使男女奴隶或自由民行淫秽之事。凡我执业或社交，所见所闻，无论与我医业有无关系，凡不应宣泄者，我当永守秘密。倘我履行此誓，始终不渝，愿神灵佑我实业永昌，以医济世，受人尊敬；倘我食言背誓，则甘受一切责罚。 -Oath of Hippocrates,目录,改写世界历史的脑卒中，酿出更多的人间悲剧；星光灿烂的脑卒中历史飞速发展的近现代卒中史脑卒中的诊断与评估量表治疗临床诊疗指南,改写世界历史的脑卒中，酿出更多的人间悲剧,从1921年下半年开始，列宁的健康状况就逐渐恶化，医生怀疑是1918年遇刺时遗留在体内的子弹所致，所以在1
3、922年4月23日住院动手术，成功取出子弹。但病情并未得到根本改善。1922年5月25日列宁第一次中风，右手和右腿活动不灵便，说话有点不清。,1945年2月，富兰克林罗斯福、温斯顿丘吉尔、约瑟夫斯大林，美、英、苏三国首脑齐聚苏联克里米亚半岛的雅尔塔，讨论“二战”的善后问题，制定战后世界新秩序和列强利益分配方针。在这次重要会议上，美国总统罗斯福的高血压病又犯了，整天头昏脑涨，无心恋战。就在雅尔塔会议结束2个月后，罗斯福总统突然离世，他死于脑溢血。据罗斯福的一位心脏病专科医生病历记载，罗斯福在1935年测的血压是136/78mmHg，两年后162/98mmHg，1944年升到188/105mmHg
4、，诺曼底登陆前不久，他的血压记录是226/118mmHg，1944年竞选总统时，他的血压一直在200/100mmHg左右，心电图显示了心脏肥大的表现，尿蛋白+，这些资料说明罗斯福的高血压病已经导致了多个脏器损害。雅尔塔会议时，他的血压是260/150mmHg，2个月后的一天早晨，罗斯福突感后枕部剧烈疼痛，并失去知觉跌倒在地，15分钟后，医生为总统测量的血压结果是300/190mmHg，不久即宣布罗斯福死亡。,历史惊人的相似，8年后，斯大林突发脑出血死亡。据德国历史研究所历史学家马西亚斯乌尔找到的斯大林验尸报告称：“有关斯大林死因的阴谋论不是真的，他因身体原因在莫斯科附近别墅中去世。”报告显示，
5、斯大林患有严重高血压，脑部和心脏动脉硬化，脂肪肝已经快要病变为肝硬化。其左侧大脑中风，伴随胃出血，导致其最终窒息死亡。,三人中最年长的丘吉尔，继续抽着他的雪茄烟，当着大不列颠首相，可在他生命中的最后十年，一直被小中风所困扰，直到1965年1月24日，雅尔塔会议后20年，终于也接受了脑溢血这死神的召唤。当时人们已经知道了高血压这种事实的存在，遗憾的是当年的医生们都认为血压的升高是机体正常的代偿，是一种有益的保护性反应，根本无须治疗。贵为一国总统，当罗斯福的血压达到200/120mmHg时，其保健医生照样置之不理。,幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。-列夫.托尔斯泰,幸福的家庭各有各的
6、幸福，千千万万个不幸的家庭有着相识的脑卒中病人。 - 李建村,Stroke is a preventable misfortune!,星光灿烂的脑卒中历史,Asclepius 是古希腊神话中的英雄和医神（God of Medicine）。他代表医学艺术中的治疗艺术。Asclepius 是阿波罗 - Apollo - 和凡人女子 Coronis 的儿子，遗传了阿波罗的治愈能力。据说他出生时难产，母亲死了，在正准备烧掉她尸体时，阿波罗做了历史上第一例剖腹产，把尸体切开把 Asclepius 挖了出来。所以 Asclepius 的名字就是切开之意。无母之子，Apollo 只好把他送给人身马腿的 Ce
7、ntaur Chiron 哺养并学习医学艺术。在古希腊，蛇是智慧，愈合，和重生的像征。Asclepius 小时曾经救过一条蛇，为了报答他，蛇舔干净 Asclepius 的耳朵并悄悄告诉他医学知识。所以他长大后总用棍子带着蛇去行医。,后来人们把地中海地区的一种无毒蛇命名为 Asclepius 蛇 - Aesculapian Snake。而 Asclepius 之杖（Rod of Asclepius），一个被蛇盘旋的棍子，成了医学的像征。Asclepius 的医术精湛高超，超过了他的父亲 Apollo 和他的养父 Chiron。据说Asclepius 能够起死回生，甚至把鬼魂再接回来复生。但是 A
8、sclepius 这样做造成人囗过多，而地狱里灵魂减少，阴阳失去平衡。尤其是他把一些被天神 Zeus 杀死的人又复活了，从而冒犯了天神和天条。按现在的规定，可能 Asclepius 也会被双规。于是 Zeus 用闪电杀死 Asclepius 来维持神的尊严和限制人口的数量。Zeus 把 Asclepius 的尸体放在天上成为一个星座，大摡叫持蛇座（Serpent Holder），因为他总带着蛇。没有了 Asclepius，人们为了治病就建立了 Asclepius 神庙，有病就去庙里向Asclepius 祈祷。,之医神-阿斯克莱皮斯,中国医生要注意，不要玩命工作，你累死了，没有人为你修建庙宇，因
9、为你不是神。没有你，病人只是去找下一个医生而矣。其中有一个 Asclepieia 神庙在公元前400多年建在 Kos 岛上，那时医学之父希波克拉底正在 Kos 岛上开始学医。人们蜂拥着在 Asclepius 神庙求医，有时做的很隆重，净身入殿后，要有奉献，然后病人要在庙里过夜，第二天把梦见的故事讲给牧师听，牧师再根据故事情节来推荐治疗（像心理疗法）。所以人们从那时开始在睡觉前要相互祝愿好梦。,中国哲学称极限是物极必反: 全则必缺，极则必反，盈则必亏。做医生的，只能医生，医有生命的，不要医技比天，能够医死，去起死回生。虽然医生是个神圣的职业，被称为 Asclepius 的执行者（Therapeu
10、tae），但上帝只给医生一部分治愈但不是生死权力。人的命，天己定，这样才能分别出神与人的距离。所以，中国的医生们，一定要与病人和家属沟通，天条是治病不救命。不要讲起死回生，当心 Asclepius 的下场，尸留天空，成为星座。,星光灿烂的脑卒中历史,之卒中古师-希波克拉底,Hippocrates of Kos（460-370 BC）的中文名是希波克拉底，他被后人称为 “西医之父”（Father of Western Medicine），因为他的医学理论使医学成了一个独立的学科并且他创建了希波克拉底医学院，对医生们进行系统的培训。Hippocrates 对卒中的主要贡献是把卒中类似的疾病归纳起来
11、并且在2400年前创造了一个词，Apoplexy，用来描述卒中类疾病。“病人突然倒地，失去知觉和自主运动，好像被闪电打中”。卒中像是深睡，基本心肺器官功能继续但对外界失去联系，失去视、听、味、触、和嗅的反应。Hippocrates 指出卒中主要在40-60岁的人群，面目或肢体麻木是卒中的先兆。他特别描述了蛛网膜下腔出血，健康人突然头痛，倒地，呼吸困难，几天后死亡。Apoplexy 一词表达了卒中的突发性质，描述了两个内容，一个是突然发生，被打倒，另一个是神秘色彩，被什么打倒呢？Hippocrates 好象没有解释。,在1599年 Apoplexy 的英语翻译 Stroke 出现了：“an ex
12、cellent Cinnamome water for the stroke of Gods hande，大概是对 “被上帝之手打倒的（卒中癫痫）病人，推荐好的 Cinnamome 水”，提示了 Apoplexy/Stroke 的神秘性。按现在的话来说，Stroke 是民间俗语，Apoplexy 则是学术名称。Hippocrates 认为人吃五谷，生百病，所以疾病与鬼神无关，这在当时是一个重大突破。在那时人们认为疾病来自鬼神，而解剖和生理观点大多错误。Hippocrates 对卒中预后悲观。他认为重的卒中难以生存，轻的卒中难以恢复。Hippocrates 的医学核心是调动机体自愈来对抗疾病，从
13、本质上看与中医相近。他强调休息和制动，保持病人干净，少食，多饮。那时医生的任务不是诊断而是推测预后。,星光灿烂的脑卒中历史,之卒中古师-索兰纳斯,Soranus of Ephesus（98-138）是古罗马的妇产科和儿科医生，属于古希腊的Methodist 学派，认为所有的疾病都是内源性的。Soranus 对卒中的鉴别诊断做出过贡献。当希波克拉底用 Apoplexy 来描述一个人突然像是被闪电打倒时，他并不知道脑中有什么改变，所以 Apoplexy 当时包括了卒中，癫痫，心梗等各种病理。Soranus 经过对卒中病人详情观察后，他总结了卒中特有的一些症状和体征，除了头疼昏迷，包括失音/失语，瘫
14、痪，遗忘，并且根据这些改变对卒中做鉴别诊断，区别于其他原因的瘫痪，癫痫，昏迷和癔症。Soranus 进一步区别感觉与运动障碍，硬瘫与软瘫。这些原始的鉴别诊断努力在2000年前已经是相当的不容易，因为古希腊医生不做尸检，一切诊断都依赖症状。Soranus 又认为卒中造成的截瘫多发于老年人，尤其是在冬季。Soranus 对卒中的康复做过研究，而现代的康复概念来源于他推荐的按摩，温泉等。当然他也提倡放血和催吐疗法。Soranus 只使用己知药物，但他做病例记录，所有的药物都记录在案。,除了研究卒中之外，Soranus 对癫痫，昡晕，和破伤风都有研究。Soranus 对精神异常有详细的观察，他认为诱因
15、是失眠，性生活过度，愤怒，悲伤，焦虑，恐惧，打击或休克，压力大，工作，和其他追求。Soranus 的另一贡献是他写了希波克拉底的回忆录 - The Life of Hippocrates。后人对希波克拉底的了解主要来自 Soranus。,当时人们无法区分所谓的 卒中 - Apoplexy，尤其是年轻女性的歇斯底里 - Hysterical Attacks，也被算入卒中。希波克拉底的理论是结婚后的女人血从阴道下降流出，相当于排毒。而没有结婚的女性因为阴道没有“打开”，所以血逆行攻心，导致疯狂。Soranus 也尊循这一理论，处方是把未婚的歇斯底里女性送去强行性交，现在叫强奸，来治病。,星光灿烂的
16、脑卒中历史,之卒中古师-阿勒特斯,Aretaeus of Cappadocia（100-200 AD）据说是古希腊仅次于希波克拉底的最著名的医生，但有关他的资料很少。Aretaeus 最早提出卒中危险因素。Aretaeus 把卒中危险因素分成两种，肢体的和精神的 - Physical and Mental。肢体的有六个因素：损伤，打击，寒冷，积食，性交，和中毒。精神性卒中也有六个因素：吃惊，恐惧，失败，害怕（孩子），兴趣，和狂笑。现在看来寒冷会诱发卒中，性交有时诱发脑动脉瘤破裂，精神和情绪过度都会导致卒中。同时，Aretaeus 认为卒中 - Apoplexy 是多种表现的，有时只有偏瘫，有时
17、影响全身，来势汹汹，感觉、运动、和意识全部丧失。卒中也可以只影响一部分肢体，一只手或脚，只有运动或感觉障碍，而意识保存。在这一点上，Aretaeus 与希波克拉底不同，后者命名 Apoplexy 只指突然意识丧失，并没有提到偏瘫 - Paralysis。Aretaeus 是历史上第一个区分脑与脊髓损伤造成的偏瘫。Aretaeus 描述脑损伤造成对侧瘫痪而脊髓损伤是同侧。他甚至,提到肌肉强直，瞳孔变化和膀胱丧失功能。Aretaeus 与 Galen 出生在同一时代，也在罗马和亚力山大行医，都是希波克拉底的追随者但两个从不提对方，大摡相互嫉妒或戒备。 Aretaeus 死后就被完全遗忘了，他著作也
18、大多被遗忘，直到1000年后，在1552年他的两本书，各有四卷，被发现然后翻译出版。一是 “急与慢性疾病的原因和症状 和 “急与慢性疾病的。所以有人称 Aretanus 是被忘记的医生。因为是希波克拉底的追随者，而希波克拉底对卒中的治疗和恢复是悲观的，Aretanaeus 与当时其他学者一样对卒中也是悲观的，因为卒中 - Apoplexy = Stroke of Gods Hands 病人是被上帝之手打倒，凡人都做什么呢？他说 “如果卒中严重，病人无法抗拒卒中的打击和病后的折磨”。从古希腊到欧洲医学，对卒中治疗一直是消极和绝望的。所采取的措施则是可叹的，如催吐，催泻和放血。,星光灿烂的脑卒中历
19、史,之卒中古师-盖伦,Claudius Galen（129-216）是古希腊在罗马帝国时期的医生，外科医生，和哲学家。他大概是历史上对医学研究贡献最多的人。Galen 认为好医生也应该是好的哲学家。这个观点可能导致他研究和提出医学理论，包括卒中 - Apoplexy - 的病理生理。可以说在古希腊对卒中医学发展最有影响的人也是 Claudius Galen，他的医学理论尤其是对卒中的病理生理的解释影响西方世界长达1400多年。Galen 对卒中的描述包括突发，昏迷，感觉运动障碍，呼吸浅，脉弱，失语等。另外他还认为脑部血液过多，降低脑温而阻塞了血气的流动。为了平衡体液他推荐放血疗法。,Galen
20、 对卒中的理论统制医学界1400多年，直到 Rudolf Virchow (1821-1902) 提出的血栓和栓塞理论才被正式取代。Galen 的另一个兴趣是颈动脉与卒中的关系，希腊语 Karos 等于英语的 Carotid，也就是颈动脉。Galen 认为颈动脉与卒中相似，只是按压颈动脉造成智能，感觉和运动功能丧失，但呼吸功能完好。他认为这是因为颈动脉供血额叶所以与呼吸无关。而卒中影响全脑所以症状严重。在这一点 Galen 是基本正确的，后来美国的 Charles Miller Fisher (1913-2012) 证明了颈动脉阻塞造成急性卒中死亡。,Galen 对解剖，生理，病理，药理，和神
21、经内科都有重大贡献，现在留传下来的古希腊医学书籍的一半都来自 Galen。因此人们称古希腊医学为 Galen 主义。Galen 的光环覆盖了其他学说，连希波克拉底也处于 Galen 的阴影之下。Galen 的著作在公元700年后被翻译成阿拉伯语，影响了整个阿拉伯医学，随后进入印度和北非。阿拉伯医学后来被引入欧洲，成了现在的西医。所以有人称 Galen 是医学教皇。Galen 的动物解剖书一直被用到19世纪。Galen 大概死于204年，行医70年，活了84岁。Galen 对现代的医生们没有什么影响了，大家只记得脑中的 Galen 静脉。,星光灿烂的脑卒中历史,之卒中古师-阿维森纳,Avicen
22、na（Ibn Sina，890-1037）是波斯（伊朗）的哲学家和名医，他融合古希腊与阿拉伯医术，与 希波克拉底 和 Galen 一起被后人称为三大医圣。Avicenna 对卒中有很多描述，主要是从哲学的角度探讨卒中的机制和病理生理。Avicenna 继承了 Galen 的四行学说（Humoral Medicine：血，痰，黑胆汁和黄胆汁）的主要观点，但是他用土、气、火、水来表达。与中医的五行几乎是一字之差。Avicenna 认为运动和感觉元气在脑室被阻滞所以导致卒中患者失去运动和感觉。Avicenna 进一步把卒中机理分为收缩与阻滞两种。有害物质到达脑部引起脑的收缩，另外严重寒冷直接导致脑收
23、缩。所以天气变化，寒冷，和冬天卒中发病多。有趣的是蛛网膜下腔出血时，血块可能造成脑动脉收缩或痉挛，真的导至继发缺血性卒中。,阻滞则可以发生在脑内或元气通向脑的途径上。脑内的阻滞源于四行中血气的因素，突破入脑的腔室。入脑途径上的阻滞可能与四行中的痰阻有关。Avicenna 当时理论的证据是动静脉充血，元气无法入脑，相当于压迫两侧颈静脉导致人失去运动和感觉功能。那时不做动物实验，机理是以推测为主。Avicenna 还提出鉴别诊断，比如截瘫（Hemiplegia）不一定是卒中。又比如卒中与死亡有别，有些卒中病人看似死亡，连呼吸脉博都消失了，但会复活。所以 Avicenna 提倡要停尸三天后再埋葬。这
24、个医疗观点后来成了风俗，人死后都要停尸几天。,Avicenna 观察到肥胖人易患卒中，另外他指出黑胆汁体质的人如果经常放血治病，早晚要得卒中。在治疗上他也尊循希波克拉底的法则，Avicenna 认为病人出现脸红，眼睛充血，颈静脉扩张时，需要立即放血治疗。如果是高血压造成的脑出血，放血有可能会降压而缓解病情。Avicenna 对医学有很多贡献，不胜枚举。比如，Avicenna 首先使用酒来处理伤口，认识到酒可以减少感染，直到今天我们仍然用酒精消毒。Avicenna 从尿液的甜味联系到糖尿病。他在1025年的箸作 The Canon of Medicine 是医学百科全书，是当时所有医学院的必修书
25、，对欧洲文艺复兴前后的医学发展有极大的影响，长达500多年。他的书 Canon 在1187年被翻译成拉丁语，把中世纪阿拉伯医学带入欧洲，因此后人认为阿拉伯医学是西医的前身。那时欧洲医学生上课时要穿阿拉伯服装，而老师们则扮演 希波克拉底，Galen 和 Avicenna 来对话，讲述医学的哲学观点。Canon 在欧洲一些医学院作为教科书直到1650年。Canon 一共五卷，总结了当时的各种医学，高屋建瓴，综合所长。令人难以置信的是 Avicenna 旅行和学习了古希腊，埃及，波斯，印度，西藏，和中国医学。Avicenna 认为这些医学都是大同小异，理论与实践相类似，区别只是表面现象。这些学说都是
26、液体医学，气行原则（从印度三行，希腊四行，到中国五行），而解剖生理原则一致。Canon 的第一巻被英国医生 O. Cameron Gruner 翻译成英文在1970年在纽约出版。很多人把 Canon 称为医学圣经 - The Medicine Bible。有人说希波克拉底是医学之父，而 Avicenna 是现代医学之父 ，也有人称之医生王子 - The Prince of Physicians。,The Canon of Medicine-医典,卒中祖师之-,雅各布.韦普弗儿,现代神经内科之父,Johann Jakob Wepfer（1620-1695）是瑞士人，小镇医生，病理和药理学家。We
27、pfer 以研究脑血管解剖和脑血管病而清史留名。Wepfer是第一个把卒中定性为脑血管病的人。希波克拉底 - Hippocrates 在公元前400多年发明了Apoplexy一词，意为病人像是被闪电击中，一下突然被打倒，但是病因一直不明。直到2000多年之后，在1658年，Wepfer 才在历史上首次推测Apoplexy是因为脑出血造成的。在1658年，Wepfer 发表了一本精典的书：卒中的历史 。Wepfer 在历史上首次设想卒中 - Apoplexy - 的病因是脑出血。Wepfer 在1658年发表的304页的 “卒中病人尸检的解剖观察 ”一书中,展示了大量尸检解剖原始观察，尤其是在书
28、中他在历史上第一次报道卒中源于脑血管出血。Wepfer也是第一个描述脑大血管阻塞造成卒中的人。他也指出卒中症状可以因为脑内大供血动脉阻塞而引起。从 Wepfer 之后，卒中意味着脑血管疾病。Wepfer 在神经系统主要的解剖观察发表在1665年的 “大脑解剖的历史”一书中。通过尸体解剖，Wepfer 记载了向脑供血的颈动脉和椎动脉。Wepfer 对脑血管解剖的描述要早于英国的 Thomas Willis（1621-1675）多年。另外，Wepfer 对脑血流的理解，与 William Harvey（1578-1657）是一致的，他是 Harvey 循环学说的坚定支持者。Wepfer 研究有术，
29、他跟踪疾病的发展，详细记录所有的症状，然后在尸检解剖时一举拿下病因。比较临床表现和尸体解剖，Wepfer 开创了“解剖-临床”方法的先河，为在1800年后法国和英国建立现代神经内科打下基石。,除了医学研究，Wepfer 在实验药理学和毒理学上贡献很大，他用实验证明很多水生植物的毒性，并且反对在药物中使用重金属。在1679年他发表了一本水生植物毒性的书，Cicutae Aquaticae Historia ER Noxae，在药理毒理界影响广泛，甚至超过他在医学界的地位。曾有传说Wepfer的老婆大摡嫌他工作太忙，整天解剖尸体，夜夜扶案写作，因此 “诅咒” 说没有人会看他写的文章。真的，几乎上百
30、年后人们才开始真正重视Wepfer的成就。在 Wepfer 去世多年之后，人们开始观注他的发现，收集他的写作。Leyden大学在1774年花了400金币收购了他所有的图书和写作。从2005年开始欧洲卒中会议设立了 Johann Jacob Wepfer 大奖，表彰对卒中研究做出杰出贡献的人。,卒中祖师之-,托马斯.威利斯 神经科学之父,英国的 Thomas Willis （1621-1675），解剖，神经, 精神专家，以对脑的研究尤其是发现 基底动脉环 - Circle of Willis 而青史留名。Willis 出了六本书，尤其是在1664年出版了一本研究脑的书叫 脑的解剖 - Cereb
31、ri Anatome。在这本书里，Willis 发明了神经病学一词，Neurology（Neurologie），当时他可能没有想到神经科后来成了医院的基本科室。Willis 对脑的解剖做出很多贡献，包括他排出了颅神经的顺序。Willis 创造了很多词来形容解剖结构，比如 Anterior commissure，Cerebellar Peduncles，Corpus Striatum，Internal Capsule，Medullary Pyramids，Striatum，和 Vagus Nerve。,因此有人推 Willis 为神经科学之父。有趣的是 Willis 写书的原始目的是为了寻找灵魂
32、。当时的英国也很少有人捐献遗体所以犯人的尸体都被强迫捐献。Green 的棺材被送到 Willis 的同事 William Petty（1623-1687）家。当棺材打开时，Green 出现了断续坚难的呼吸声，Willis 和 Petty 把 “尸体” 救活。其实救个没吊死的人不算什么，Willis 有更荒唐的习惯。当时的欧洲很像旧中国，人们认为吃什么补什么（Like Cures Like），所以为了治病，什么都不放过。德国人有喝鲜血的风俗，往往处死犯人时，穷人们排队去买一杯尚温的血来喝。当然年轻的尤其是处女的血更值钱（现在看来是有道理的，生长激素高）。中国人更讲究，所以吃人血馒头，味道更好。,
33、卒中祖师之-,布尔哈弗 临床教学之父,Herman Boerhaave（1668-1738）是荷兰人，毕业于 Leiden 大学，是植物学家，化学家，和医生。Boerhaave 贡献极多，他在医学研究中采用定量措施，把症状与病理损伤联系在一起，对医学生采用床旁教育，使当时的医学研究界茅塞顿开，焕然一新，因此被誉为临床教学之父和生理学之父。Herman Boerhaave 在1730-1735年描述了他对卒中的几种认识。第一，Boerhaave 认为卒中是因为血液中的元气阻滞（Stoppage of the Spirits）而造成。他进一步认为阻滞是发生在延髄阶段，所以脑动脉血中缺少元气。Boe
34、rhaave 使用了 Claudius Galen 的理论，认为是脑中白痰堆积（Cacochymia Leucophlegmatica）而阻滞元气。中医对卒中有称痰阻，与 Galen 学说似乎一脉相承。现在来看所谓的元气大概可以用氧气来做部分解释。第二，Boerhaave 对瘫痪的解释是从脑发出的神经液（Nerve Fluids）无法循环到四肢，滞留在心脏，所以造成瘫痪。第三，他认为贫血/缺血，包括因外伤造成的失血都是造成卒中的原因。另外，他认为机械性的压迫颈部造成脑血流改变也会引起卒中。第四，颈/脑血管因为斑块而狭窄而造成卒中。这一点与现在的动脉硬化不谋而合，令人钦佩。此外 Boerhaav
35、e 是第一个把尿酸从尿液中提取出来的人，他还是第一个把体温表用于临床的人。我们现在天天给病人测体温都是继承了 Boerhaave 的临床手段。,在1714年 Boerhaave 成了 Leiden 大学的副校长 (上图)，他开始进行临床医学教学改革，医学生不仅上课，同时在医院实习，直接与病人接触（这种教学方式一直传到现在），在床旁学习。临床工作中 Boerhaave 发现了以他命名的 Boerhaave 综合症 (呕吐之后食道破裂)。,卒中祖师之-,魏尔啸 医学教皇,Rudolf Virchow（1821-1902）(上图) 是德国人，病理学家，政治家，是世界上最有影响力的医生之一。他被誉为现
36、代病理学之父 ，社会医学之父 。他的同事们称他为“医学教皇 。Virchow 在医学领域的最大贡献是击败了古希腊的 “四行液体学说”，把医学带入科学。在卒中领域，Virchow 的主要贡献是提出了栓塞和血栓形成为缺血病因，改变了卒中的历史进程。他提出血栓形成的三因素 - Virchow Triad（管腔改变，血流减慢，凝血增加）。他进一步提出血栓会脱落，变成栓子。在做医学生实习时 Virchow 发现腿部感染坏疽的病人时常死于心衰或脑卒中。他因此推测感染时血管血栓形成然后脱落并阻塞心脑血管。,在他24岁时他命名这种现象叫 血管栓塞- Embolism。然后他又推测脑血管同样会出现相同病变，他又
37、创造了新词 血栓形成-Thrombosis。Virchow 创造了血栓形成，栓塞等词，因此人们可以描述卒中的病理生理。,他是第一个发现脑和肺的血栓栓塞的人。第二年他又在自己的杂志发文提出血管中的物质源于血栓形成 - Thrombosis。Virchow 认为血栓形成在先，炎症继发于血栓形成。血栓脱落形成栓子。刚毕业一年的小医生 Virchow 的血栓形成和栓塞理论取代了当时为主流的错误的炎症导致卒中的理论，一举解决了卒中的病理生理的原委。血栓形成和栓塞的病理改变是 Virchow 的学生 Julius Cohnheim 发现的。Cohnheim 把蜡球打入青蛙的舌下静脉，栓塞血管。他发现了两种
38、病理现象，一种命名为缺血性坏死 ，另一种 Cohnheim 命名是出血性梗死 。现在梗死一词取代了缺血性坏死。另外，到了1863年，Virchow 已经认识和鉴别了几乎所有的颅内血管畸形，收集在他三卷的历史性的脑血管巨著里，为神经内外科的诊治打下基础。,卒中宗师之-,Foix 第一个现代卒中学家,Charles Foix（fwa，1882-1927）(上图) 是法国人，内科医生，也是历史上第一个卒中神经病学家（Stroke Neurologist）。Foix出生医生世家，在巴黎学医，1906年成为住院医，参加了第一次世界大战，1919年重返医院，从师于神经学大师Pierre Marie（185
39、3-1940），成为神经内科医生。1923年成为Salpetriere医院的正式成员，但是三年后去世，当时他只有45岁，真是天妒英才。他对卒中研究的贡献使他出类拔萃。他第一个把脑血管对脑区域的支配与卒中后脑区域的损伤联系在一起，他发现这些固定区域的损伤是因为供应他们的血管被堵而形成。Foix对卒中的起始研究是丘脑综合症 (上图)，虽然被描述十几年了，谁也不清楚为什么会有这一组丘脑与枕颞皮层的组合症状。Foix精细的梳理脑血管发现,并非是由大脑中动脉，而是由大脑后动脉供血视觉皮层，颞叶内侧，和丘脑。Foix认识到所有的症状都是同一根动脉阻塞造成的。 Foix (上图) 的第一篇文章描述了大脑后动
40、脉及分枝，供血的脑组织，和临床上有关的几种疾病特征。随后 Foix 发表了大脑中动脉，大脑前动脉，和椎基底动脉阻塞的临床表现和临床病理关系。短暂几年他留下了五个以他的名字命名的综合症: Foix综合症I，Foix综合症II，Foix-Alajouanine病，Marie-Foix-Alajouanine综合症，和Schilder-Foix病。据说当他检查病人时，他没有时间观念，一直到做出诊断或找到诊断证据才离开检查室。有趣的是现代卒中神内创史人Charles Miller Fisher（1913-2012）有同样的工作习惯。在短短的几年临床工作中，Foix写了一本书，描述了脑的解剖和血供 (下
41、图)。与Ion Niculescu一起，Foix又写了一本书突出中脑和脑内部的解剖和血供。可以说Foix是当时脑血管解剖和疾病的最大权威。,可惜Foix英年早逝，他从1925年开始发表文章，但二年后大概死于阑尾炎穿孔造成的腹腔感染。在 Foix 死前的最后一个会议摘要里，他报告了56例脑软化/脑梗死的病人，其中12例血管完全阻塞，14例部分阻塞。但是剩下的30例没有血管阻塞。Foix 例出四个可能原因来解释没有血管阻塞的脑软化，一是血管阻塞发生在脑软化之后（现在看来是错的），二是尸检时栓子丢失，三是心血管循环障碍造成脑供血不足（Iinsuffisance Cardio-arterielle），
42、最后一个是脑血管痉挛（Spasme Arterielle）。这是一个从过去单纯脑血管阻塞病理发现到开始研究卒中病理生理的飞跃，是第一次讨论脑梗死的原因。可以说 Foix是超前时代的，随后半数的卒中病人被医生们诊断为脑血管痉挛，而脑供血不足后来成了 TIA。美国哈佛大学的 Louis Caplan说如果 Foix多活几十年，卒中的历史可能要重写。在他之前没有人像Foix把脑血管，供血脑组织的损伤和临床表现联系在一起。Foix 开创了卒中神经病学。在 Foix 之前，神经科几乎无人研究卒中，Foix 创造的研究方法和取得的成果，唤醒了其他学者对卒中的兴趣 - 因此Salpetriere的病理室以C
43、harles Foix命名。后来的卒中专家都是沿用 Foix 的学习方法来研究卒中。,卒中宗师 - 费希尔 神内巨人,Charles Miller Fisher（1913-2012） 生在加拿大，后来去美国哈佛大学做医生，是二十世纪最著名的卒中学者，被称为神内巨人。Fisher 对卒中研究有三大贡献。一是最早也最详细的描述了 “腔隙卒中 -Lacunar Stroke”。Fisher 在1965年在 神经内科杂志 - Neurology 上发表了 “腔隙卒中 - 小的深部脑梗死 “ 一文，讨论了腔隙卒中的病理生理。二是在1951年提出了 “暂短性脑缺血 -Transient Ischemic
44、Attack - TIA” 的存在。在2002年 新英格兰医学杂志 上，Fisher 总结了 “暂短性脑缺血 -Transient Ischemic Attacks”。Fisher回忆说刚开始没人愿意讲暂短性脑缺血，因为太长又不上口。有一次早,查房他让住院总把暂短性脑缺血写在黑板上，但黑板写满了，所以住院总就减化成 TIA，写在黑板的角上。谁知 TIA 一炮走红，从此后每人都使用了。三是确立了颈动脉粥样硬化阻塞与卒中的关系。在当时很多的卒中被误认为是脑血管痉挛（见 Foix 一章），Fisher一开始也用脑血管痉挛来解释颈动脉阻塞现象，直到抗凝治好了一例“脑血管痉挛”的病人才使 Fisher
45、认识到颈动脉阻塞可能是卒中的原因。在1951年 Fisher 提出颈总动脉斑块或夹层对卒中的贡献，而有些病人表现为 TIA。Fisher因此提出颈动脉手术和抗凝可以减少卒中。现在对房颤病人使用抗凝也是 Fisher 倡导的。后来在1954年 Adams请Fisher到哈佛大学的麻省总医院创建了卒中病房，谁知他一直在那里工作了五十多年 (下图)。Fisher 把卒中从普通内科带入神经内科的范畴。,听说Fisher查房很慢很长很细致，他先要求住院医在白天详细查看病人，然后与他一起晚饭。然后在每天晚上 6-11PM 查房，每天如此，难怪他的学生后来都成了卒中领袖。在Fisher之前几乎无人观注卒中，
46、因为什么像样的学术都没有。通过学习病人和尸检，他指出了卒中治疗和预防的道路，所以他被溢为现代神内卒中 - Stroke Neurologist - 的创史人。有了在纳粹集中营的经历Fisher只是做事，从不抱怨。Fisher 对神经内科其他疾病也有研究。在1956年他发现了 “格林-巴利综合症 - Guillain-Barre Syndrome” 的变异类型，后来被命名为 Miller Fisher 综合症。Fisher 还发现了正常压脑积水，一个半综合症，等等。Fisher 在哈佛大学创建了世界上第一个卒中病房，五十年如一日，培养了大批卒中人才，对卒中研究做出重大贡献。虽然北京协和医院的赵婉
47、和在1938年发文首先将颈动脉阻塞与卒中联系在一起，Fisher 对卒中的整体贡献是无法取代的。,Fisher 在卒中世界里建立了一个永恒的纪念碑,飞速发展的近现代卒中史（一）,数据库和脑卒中登记 ：20世纪70年代计算机在医学领域的应用方便了大量复杂数据的储存及分析。基于计算机的数据库及登记毫无疑问帮助了大规模临床、放射、病理及流行病学信息的收集和分析。研究和分析这些登记和数据库的信息对于临床、研究、流调及脑卒中的防控极为重要。卒中单元、脑卒中专科医生和专科护士：在19世纪及20世纪前三分之二，几乎所有急性脑卒中患者都在医院的普通病房接受治疗。20世纪六七十年代，欧美的学术性医疗中心开始将神
48、经科从内科中分离出来。20世纪后几十年，急性脑卒中的最重要进展就是卒中单元得到促进和扩大及脑卒中专科医生、脑卒中专科护士的出现。内科和外科治疗的进展和随机试验：20世纪50年代抗凝剂开始用于多种临床综合症，主要是不同程度的脑缺血-短暂性脑缺血发作、进展性卒中、完全性卒中。早期的临床随机试验之一便是关于多种缺血性综合症患者抗凝治疗的有效性。20世纪后几十年，很多试验研究了抗凝在多种原因导致的脑缺血中的应用，尤其是房颤患者脑卒中的预防。20世纪中期开始用影响抗血小板功能的药物来代替华法林和香豆素等抗凝剂。20世纪50年代早期，米勒.费希尔在其关于冠状动脉疾病的开创性报告中推测未来通过颈内动脉手术预
49、防脑卒中的可行性。20世纪六七十年代颅外到颅内分流术用于治疗阻塞性血管疾病患者的脑缺血，到1977年，欧美广泛开展了连接颞前动脉及大脑中动脉分支的旁路手术，1985年发表的试验结果显著减少了这类手术的开展。北美的NASCET研究和欧洲的ECST研究比较了颈动脉内膜切除术和内科治疗的疗效比较，随后在有经验的医疗机构和医生中积极开展了这项技术。,溶栓治疗：20世纪60年代早期，约翰.斯特林.迈耶及其同事在底特律使73名进展性脑卒中患者在脑卒中发病3天内随机接受静脉内链激酶溶栓治疗合并或不合并同步的抗凝治疗。一些患者的血块溶解，但在接受链激酶治疗的患者中10名死亡，而且一些患者发生了脑出血。在此研究
50、后，链激酶和其他溶栓剂被认为风险太大而不敢应用。20世纪80年代溶栓剂成功用于冠状动脉血栓形成重新唤起了脑卒中溶栓治疗的兴趣。1996年夏，FDA批准了3小时之内的rt-PA治疗脑卒中患者。20世纪90年代临床医生及研究人员发起了应用尿激酶原动脉内溶栓的随机对照试验，较大型的Proact 2研究了大脑中动脉阻塞的患者6小时内动脉溶栓的有效性，但FDA没有批准动脉溶栓。机械设备：20世纪后25年，与治疗相关的两个最流行的概念是循证医学和微创手术。70年代，医生开始探索非手术方法封闭脑动脉瘤和血管畸形。意大利放射学家古列尔米发明了至今仍常用来闭塞动脉瘤的电解可拆分弹簧圈。受到血管成形术在冠状动脉疾
