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1、脑卒中的血压管理,武汉大学人民医院&湖北省人民医院神经内科李 涛,平均动脉压-颅内压=脑灌注压,相关血压管理指南,2018：美国急性缺血性卒中的早期管理2017：美国成人高血压管理指南2017：中国高血压基层管理指导规范2017：中国脑卒中防治血压管理指导规范2017：加拿大高血压教育计划高血压指南2017：台湾高血压管理指南2017：中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2017 ：CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓2017：自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识2017：急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017 ：澳大利亚卒中管理临床指南2017 ：加拿大卒中最佳实践
2、建议：卒中的二级预防指南(第6版)2017：中国高血压合理用药指南（第二版）2015：中国脑卒中一级预防指导2015：美国自发性脑出血管理指南2015：中国脑小血管病诊治共识2014：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,脑卒中的一级预防,不可干预因素：年龄、性别、种族、遗传因素可干预因素：高血压糖尿病血脂异常心房颤动无症状性颈动脉粥样硬化不当生活方式,高血压是我国卒中可控危险因素之首,Cardiology in Review 2013;21:7793,检索MEDLINE、EMBASE 数据库中2004年1月到2010年12月的中英文文献，最终纳入27项研究（样本251- 169,8
3、71）系统性综述了5项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对中国卒中患者的危险情况,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变,中国脑卒中一级预防指导规范 2015,低危人群首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗中危人群首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素1个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗高危人群立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治
4、疗,中国脑卒中一级预防指导规范 2015,降压目标及药物选择,一般高血压患者血压应控制在140/90 mmHg以下年龄80岁者尽量将血压控制在150/90 mmHg以下需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险,中国脑卒中一级预防指导规范 2015,脑卒中一级预防中的血压管理,卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平,单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月,对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗,中国脑卒中防治血压管理指导规范 2017,美
5、国高血压管理指南2017,高血压的定义和分类,诊室血压正常血压（Normal）：收缩压120mmHg，且舒张压80 mmHg血压升高（Elevated）：收缩压120-129mmHg，且舒张压80 mmHg高血压1期（stage 1）：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg高血压2期（stage 2）：收缩压140 mmHg，或舒张压90 mmHg,美国2017新版指南将高血压定义为130/80 mmHg删除了高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的分类,何时启动降压治疗,已发生心血管疾病的患者或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险10%的患者，平均血压130/
6、80 mmHg即应启动降压药物治疗无心血管疾病且10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险10%的患者，平均血压140/90 mmHg即启动药物治疗,美国高血压管理指南2017,血压控制目标值,确诊心血管疾病（包括心肌梗死和卒中）或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险10%的患者，血压控制目标为130/80 mmHg无心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险10%者，将血压控制在130/80 mmHg是合理的,美国高血压管理指南2017,10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险,http:/tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator,老年人血压控制目标值,年龄65岁、一般健康状
7、况良好的患者，收缩压控制目标为130 mmHg若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可根据临床情况决定降压治疗和目标值,美国高血压管理指南2017,关于一线降压药物的选择,高血压的初始治疗可选择CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB2期高血压或血压超过目标值20/10 mmHg（即150/90 mmHg）者，初始治疗首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂），1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量,美国高血压管理指南2017,脑梗死的血压管理,卒中急性期的血压管理,血压220/120 mmHg的急性缺血性卒中患者应该在24小时内谨慎地降低血压(例如不超过20),澳大利亚卒中管理临床指南
8、 2017,对于任何卒中患者，不建议在治疗急性期强化降压至目标收缩压140 mmHg,对于脑内出血患者，血压可急剧降低至目标收缩压约140mmHg(但不能明显更低),既往使用的降压药可能会被禁用，直到患者神经稳定，且治疗可以安全地进行,所有急性卒中患者在卒中发作后48小时内都应密切监测血压,符合静脉溶栓治疗要求的急性缺血性卒中患者在治疗前和治疗后的前24小时内应将血压降至185/110 mmHg以下,急性缺血性卒中的早期管理,AIS 患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫 / 子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低
9、15% 可能是安全的对于血压220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或神经功能缺损无效对于血压 220/120 mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的 24 小时内血压降低 15% 可能是合理的 对于血压140/90 mmHg、神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌症，对于改善长期
10、的血压控制也是合理的。低血压和低血容量应该被纠正，从而维持全身灌注水平以支持器官功能,美国急性缺血性卒中的早期管理 2018,脑梗死急性期血压管理,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗,中国缺血性脑
11、卒中急性期诊疗指导规范2017,美国高血压管理指南2017,脑梗死急性期血压管理,脑梗死静脉溶栓血压管理,静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185/110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（类推荐，B级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（类推荐，B级证据）,美国高血压管理指南2017,2017 CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓,美国急性缺血性卒中的早期管理 2018,脑梗死急性期血压管理流程,美国高血压管理指南2017,缺血性脑卒中血管内治疗血压管理,
12、早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平 （IIa类推荐，C级证据）静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前 至术后24 h 内血压应 180 /105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180 /105 mmHg可能是安全的 （ I 类 推 荐， B级证据）,急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017,缺血性脑卒中血管内治疗血压管理,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至 120
13、140 mmHg 左右可能是比较合适的降压范围 （ Il a类 推荐，C级证据）急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动 （ I类推荐，C级证据）,急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017,脑卒中的二级预防,卒中二级预防的血压管理,对于儿童，降压的目标应该是低于年龄，身高和性别规范值表的第95百分位数,对于卒中或短暂性脑缺血发作的患者，建议降低血压，并维持血压140/90mmHg，对于皮质下小卒中患者，降低血压并维持收缩压130mmHg是合理的,在糖尿病患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中或卒中复发，建议收缩压维持
14、在130mmHg，舒张压维持在80mmHg,在非糖尿病慢性肾病伴卒中患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中或卒中复发，建议血压维持在140/90mmHg,随机对照试验还未确定，卒中或短暂性缺血发作后开始降压治疗的最佳时间。在出院前应开始或调整降压治疗,急性治疗期未开始降压治疗的患者，应进行基础护理或卒中预防服务的随访安排，以进行持续评估和管理。注：血压管理是所有医疗队员的责任，最初卒中患者需要经常监测(如每月)，直到血压达标，并确定最佳治疗,加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南 2017,卒中二级预防的血压管理,理想的长期血压目标仍不确定。如果不存在过度降压的不良反应，那么目标收缩压13
15、0mmHg可能比目标收缩压为140mmHg更好，特别是对于小血管疾病引起卒中的患者,1,2,3,4,5,临床血压140/90mmHg的所有卒中和TIA患者，应该开始或加强长期降压治疗,对于卒中或TIA的患者，在出院前应开始或加强降压治疗，如果患者没有入院治疗，则应在TIA后立即进行降压治疗,ARB、ACEI、CCB和噻嗪类利尿剂均可用于降压治疗。除非患者有缺血性心脏病，否则-受体阻滞剂不应该作为一线药物,收缩压为120-140mmHg且未接受治疗的患者，开始降压治疗是合理的，使用双重(ACEI /利尿剂)治疗有最佳证据,澳大利亚卒中管理临床指南 2017,台湾高血压管理指南2017,既往未接受
16、降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）,脑梗死二级预防血压管理,中国 缺血性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二级预防指 南2014,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原
17、因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）,脑梗死二级预防血压管理,中国 缺血性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二级预防指 南2014,脑卒中二级预防中的血压管理,需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物,1,2,3,4,对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险,大多数情况下，推荐标准降压目标为140/90mmHg，耐受的情况下可降至130/80mmHg的理想血压水平,降压治疗过程中应当避免
18、降压过快和注意减少血压变异性,中国脑卒中防治血压管理指导规范 2017,数日到底是几日,脑灌注,二级预防,美国高血压管理指南2017,脑梗死二级预防血压管理,脑梗死二级预防血压管理流程,美国高血压管理指南2017,脑出血的血压管理,美国自发性脑出血管理指南2015,对于收缩压为150220 mmHg且无急性降压禁忌 证的 ICH患者，快速降低收缩压至140mmHg是安全的（级推荐；A 级证据）并且能有效改善功能转归 （a 级推荐；B 级证 据）对于收缩压 220 mmHg的 ICH 患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的（b级推荐；C级证据）,脑出血的血压
19、管理,美国高血压管理指南2017,脑出血的血压管理,1,2,3,卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性,对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压160mmHg，同时严密观察血压水平的变化,卒中发病24小时,自发性脑出血,蛛网膜下腔出血,对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压,中国脑卒中防治血压管理指导规范(2017版),脑小血管病的血压管理,中国脑小血管病诊治共识2015,中国脑小血管病共识指出：控制SBP130mmHg和降低血压变异性是关键，建议选用长效C
20、CB和RAS抑制剂,每次访视患者时都应该进行肘动脉血压测量，控制收缩压和舒张压是控制脑小血管病发病和进展的关键因素。访视问收缩压或舒张压变异性过大，是脑微出血发展的独立危险因素。有必要检查患者的24h动态血压。有过高或过低的血压变化都会加重脑小血管病的临床症状对于存在脑小血管病的患者，是否强化降压治疗更为有效，尚无足够证据对新发皮质下小卒中的患者，可以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降至130 mmHg以下除了要求常规的降压达标以外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效CCB和RAS抑制剂,中国神经内科杂志. 2015;48(10):838-845,中国高血压合理用药指南2017,小 结,新观
21、点脑卒中一级和二级预防血压控制可能更加严格脑梗死急性期血压200/110mmHg（220/120mmHg）可在发病24小时内适当降压15%脑梗死静脉溶栓治疗前应控制血压在185/110mmHg以内，并在24小时内控制血压在185/105mmHg以内静脉溶栓桥接血管内治疗或直接血管内治疗患者控制血压在185/105mmHg以内；有高灌注风险的应将收缩压控制在120 140 mmHg ，有血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平脑梗死二级预防应将血压控制在140/90mmHg（130/80mmHg）以内自发性脑出血收缩压高于220mmHg静脉降压是合理的，收缩压在150220mmHg血压将至140mmHg是合理的，进一步降低可能有害脑小血管病控制收缩压130mmHg以内，选择降压药需降低血压变异性,谢 谢,
