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1、肠内营养的开展,重庆医科大学附属第二医院重症医学科 张安,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理,肠内营养（EN）的重要生理作用机制 -维持完整肠功能作用,70-80%的主动免疫组织位于肠相关淋巴组织内;维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险;肠道粘膜营养：30%来自动脉血液供应；70%来自腔内营养物质腔内营养；组织特异性营养因子Gln & diet fiber.,营养有治疗作用,营养支持 nutrition support 营养治疗nutrition therapy （ASPEN guideline 2009）营养有免
2、疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。(JAMA Dec 17 2008),肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠内营养即可达到口服饮食的作用；滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d ，可防止粘膜萎缩；1据报道，在危重症病人，第1周 的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效; 2重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。,1.2009SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南.2.Todd W，et a1Initial trophie VS full enteral feeding in patients with
3、 acute lung injury the EDEN randomized trialJAMA，2012，307：795,重症病人肠功能障碍分类,1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等,2.动力、消化、吸收功能障碍,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-672、黎介寿 对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养 2008, 15(6),321-322,机械屏障,化学屏障,免疫屏障,生物屏障,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能,营养计划制定:EN时机,无需EN/PN：对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7d能恢复正常饮食的病人，
4、无需进行特殊的营养治疗（EN/PN）。 (2016ACG临床指南：住院成人患者营养疗法）EEN:危重症患者入ICU24-48h内启动肠内营养。 （ 2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）DEN：未控制的休克；未控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒；胃残留量大于500ml/6h。 （ 2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）,营养计划制定: 能量,计算方式：间接测热法；预测公式；体重公式（推荐）。目标热卡：25-30kcal/kg.d。EN：滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d 。PN：容许性低热卡20kca
5、l/kg/天或者目标量的80% （营养高风险或严重营养不良患者需要PN时）,2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南,营养计划制定: 能量（营养不良/肥胖）,蛋白质补充（1.2-2.0g/kg.d）按实际体重,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理,营养制剂的分类,营养成分分类： 完全配方 不完全配方疾病导向分类： 放化疗专用、2型糖尿病专用、肾病专用等特定人群分类： 可分为成人、老人、儿童、妇女、孕妇等,营养完全配方制剂,多聚配方： 标准型 高蛋白型 高能量密度型 富含纤维型低聚配方：氨基酸型短肽型（含氨基酸）,多聚配方,适用对象：消化系统功能基
6、本正常构成特点：宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养素达RDA推荐量的100%。不含乳糖大部分去麸质能量密度多为1kcal/ml渗透压接近生理水平，约300mmol/L,多聚配方种类和特点,低聚配方,适用对象：消化或吸收功能不良、炎性肠病者等构成特点：宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。化学成分明确无乳糖和麸质无需消化，可直接吸收；无渣渗透压较多聚配方高,低聚配方种类和特点,氨基酸型：氮的构成为氨基酸，非蛋白质能量为单糖和双糖、脂肪酸构成；还包括微营养素。短肽型：氮的构成为双肽、三肽、氨基酸；
7、非蛋白质能量为双糖和脂肪酸构成；还包括微营养素。,营养不完全配方,使用前可与其他产品混合的特殊组份产品可以作为患者或适应人群饮食的部分替代或补充 多为单体制剂蛋白质碳水化合物脂肪,常用肠内营养剂的分类,多聚配方（整蛋白质)商业型自配型（匀浆膳）低聚配方（ “要素”、“半要素” ）氨基酸型短肽型单体产品,完全配方,不完全配方,常用肠内营养制剂和特点,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理病例分享,肠内营养的供给途径,ONS鼻胃管幽门后或空肠管饲 短期：鼻十二指肠、 鼻空肠 长期： PEJ、手术空肠置管,肠内营养支持,经皮导管,鼻饲管,胃管,十二指肠/空肠管,胃造瘘喂养,胃造瘘十
8、二 指肠/空肠喂养,空肠造瘘喂养,有/无内 镜辅助,内镜 辅助,外科手术,肠内营养管饲途径的建立,经胃途径:必需有足够的胃动力，误吸风险小。,优势： 正常的食物储存 可以承受高渗食物 可以耐受间断给食 胃酸能够杀菌 操作方便,缺点： 多短期使用 误吸风险大 很难确定位置 鼻咽损伤/刺激 偶尔可能插错位置,经皮内镜下胃造瘘的前提和优势,优势微创仅需少量镇静剂直视 置管时间短低费用,建立PEG的前提 有正确的内镜通道 容易确定安全位置 容易确定安全路径 有正常的胃肠道功能 无腹水和病理性肥胖,Arends J, et al. ESPEN guidelines. Clin Nutr,2006, 25
9、(2): 245-259,CSONSC,经幽门后或空肠途径,适应证有可能发生胃反流、误吸者存在经胃给食的禁忌证: 胃动力紊乱，如胃瘫 上消化道病变，如肿瘤、痉挛、瘘等,CSONSC,经幽门后或空肠途径的优缺点,优势可以术后早期喂养误吸风险小创伤小操作方便,缺点 需要X线确认 管径小易堵塞 有倾倒综合症的风险 需要输入泵 难以长期维护,CSONSC,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理,EN的实施,时机：24-48hr；种类：多聚/低聚；途径：经口，鼻胃/空肠管，PEG/PEJ,手术造瘘；输注方式：一次性投给，间隙性重力/连续性泵注；耐受性：症状、体征、指标；并发症：胃肠道、
10、代谢、感染、机械。,努 力 尝 试,改善EN耐受性,角度（体位30-45）途径（经口，鼻胃/肠管）速度（5-10-20-30-ml/hr）温度（37）浓度（渗透压）洁净度（避免污染）营养制剂（单体/低聚/多聚合物配方）肠道功能状态（白蛋白、甘露醇、中药）,麻烦的很,途 径,经口 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜胃空肠造瘘 手术空肠造瘘置管,输注方式,一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好1。速度调节（ 5-10-20-30-ml/hr）。,1. 2017广东省药学会.肠内营养临床药学共识（第二版）,浓度（渗透压调节）,正常胃肠液渗透压125-357mm
11、ol/L； 超过 400 mmol/L 的营养液可引起渗透性腹泻；注射用水稀释：降低EN制剂渗透压、减少污染。,温度控制,指南要求国内外EN指南对营养液的温度控制范围及方法均未详细阐述： ESPEN指南仅要求输注前后温水冲洗管道，营养液温度为室温即可；国内临床护理实践指南要求，EN液应加热至“接近正常体温为宜”。孙明珠等认为，鼻饲液温度在3035可以减少胃肠道的刺激。护士进修杂志,2004徐琳等认为，进行EN 时，鼻饲液的温度以3740为宜，减轻对肠道的刺激，有利于EN 的吸收。护理学杂志,2008王兆霞4在室温22情况下，将加温器夹于距鼻孔71 cm处，流速125 mL/h，营养液温度能控制
12、在37左右。江苏医药,2012姚秀英5等将输液加温器夹持于鼻胃肠管上，速度20 mL/h，距鼻孔30 cm处进行持续加温，温度可达3740；距鼻孔5060 cm处，温度可达3336。临床护理杂志,2009,营养制剂,种类：单体配方，聚和物配方（低聚/多聚）；早期：0.9%NS,5%GNS,5%GS,10%GS,低聚配方/单体（短肽制剂百普力，口服水解蛋白，氨基酸）短肽：推荐用于“严重”吸收功能受损及少数严重情况（持续腹泻，且怀疑吸收不良或对纤维缺乏反应的患者，才使用短肽制剂）1。,1.2016年SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南。,胃肠道功能状态,减轻水肿：白蛋白，脱
13、水剂（甘露醇胃注）增加胃肠蠕动：药物（胃复安、中药、甘露醇、硫酸镁、膳食纤维）改善肠道微生态：益生菌、益生元病因处理：外科干预、感染控制药理营养素：谷氨酰胺药物影响：镇痛镇静早期康复锻炼：下床活动全身状态的调理：水电解质平衡、 预防获得性虚弱、 抗生素管理,天无绝人之路,短肽,中链脂肪酸或无脂肪,持续泵注,2016SCCM/ASPEN成人危重症营养支持疗法的评估与规定,EN作用部位,概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理,肠内营养并发症种类,胃肠道并发症代谢并发症感染并发症机械相关并发症,胃肠道并发症,42,胃肠道并发症,胃潴留（gastric retention）或称胃排空
14、延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。,42,43,胃肠道并发症:胃潴留,误 吸,44,抬高床头30-45营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV200ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV500ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。,胃肠道并发症:胃潴留防治,45,是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状
15、：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。,胃肠道并发症:腹 泻,46,与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关,胃肠道并发症:腹泻原因分析,处 乱 不 惊,47,胃肠道并发症:与操作相关的腹泻(三度),48,胃肠道并发症:与操作相关(污染),49,胃肠道并发症:与患者相关的腹泻,50,胃肠道并发症:与处方相关的腹泻,量由少到多，速度由慢到快，推荐使用专业的营养泵持续输注推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度合理使用抗生素，避免使用引起腹泻的药物加强皮肤护理严格执行无菌操作,腹泻处理推荐意见,临床营养护理指南2011年,足够的自信,Thanks,
