肩周炎的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、肩周炎的诊断与治疗,杭州市中医院：李丽萍,内容,肩周炎的概念肩关节解剖特点肩周炎的病因肩周炎的临床表现肩周炎的治疗,概 念,肩关节周围炎（简称肩周炎）：是肩关节、关节囊和关节周围软组织慢性退行性变化。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连所引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。因多发生于50岁左右的中年人，又有“五十肩”之称。,狭义的肩关节，仅指肩肱关节。广义的肩关节是由胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带、肩肱关节及肩胛骨与胸廓间结构等五个关节构成的肩关节复合体。,肩部滑囊,肌肉连接,肌肉、肌腱组织,肩背部浅层肌肉：斜方肌、三角肌、背阔肌

2、,背阔肌,肩背部中层肌肉：大小菱形肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌,肱二头肌长头、肱三头肌,肩胛下肌,前锯肌,胸小肌、胸大肌、喙肱肌,肩部的血管神经,腋神经和旋肱后动脉,肩胛上血管和神经,肩胛骨平面,将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作 。,推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置,该概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。,肩肱节律,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始

3、旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2,肩关节的活动范围,肩关节为全身最灵活的关节，可作屈和伸，收和展，族内和旋外运动以及环转运动。 前屈：0180 后伸：060 外展：0180 内旋：0180 外旋：090,肩周炎的诱发病因,一、肩关节周围病变： （1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。 （2）肩关节的急性创伤：肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位、喙突炎、肩袖损伤或肌腱断裂等。如肩部挫伤、 （3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。,二

4、、肩外疾病： （1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩周炎。（2）放射性：腕管综合征、网球肘或肱骨内上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩关节的运动障碍。 （3）牵涉性：胆囊炎，胆石症，心肌梗塞，肺炎，横膈或肺肿瘤等疾患，可出现肩部的牵涉性疼痛，却无肌肉痉挛或活动障碍。 （4）其它原因：近年有人认为，肩周炎的发生与自家免疫性疾病有关。此外，有些学者注意到精神因素、体内的感染病灶、内分泌紊乱或糖尿病等疾患，均可诱发肩周炎。,肩周炎的临床表现,（一）疼痛 1、 初为轻度肩痛，逐渐加重。 2、疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即

5、可疼痛难忍。 3、夜间疼痛尤重，夜不能眠，或半夜疼醒，多不能卧向患侧。 4、疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。,(二）活动受限,肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者不能完成提裤、扎腰带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作，以致影响日常生活和劳动。,病理分期,本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段（1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。,（2）粘连期：病期约23

6、个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。,（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。,肩关节检查,X线检查可未见异常；或仅见肱骨头骨质疏松；有时可见增生钙化。血沉、抗链 “O”均呈阴性。,注意鉴别骨折、撕脱,鉴别脱位,肩部体格检查,肩部压痛,肩部压痛如果是一处

7、或两处压痛，一个方向活动疼痛加重或受限，多数是一根肌腱的炎症或损伤所致；肩关节周围多处压痛，多个方向活动受限可考虑是肩周炎(初期压痛和活动受限可能不广泛且较轻)。肩关节结核、肩部肿瘤等也可有肩部压痛，应根据病史、全身情况、x线检查以明确诊断。,喙肱肌板机点和痛区,小圆肌板机点和疼痛区,斜方肌板机点和疼痛区,肩胛提肌板机点和疼痛区,肱二头肌板机点和疼痛区,肱三头肌板机点和疼痛区,肩关节活动范围的检查,临床以肩痛和功能受限为主，故肩关节活动范围的检查为诊断肩周炎的主要内容，它不仅能明确诊断肩周炎而且还可知病变位置，病情轻重和推测病程。检查肩关节活动取中立位，即取立正姿势，端坐位亦可，上肢放于体侧，

8、肘窝朝前，但检查内、外旋的中立位应是屈肘90，前臂紧贴体侧，前臂向内为内旋，向外为外旋。,肩关节可完成外展、内收、前屈、后伸、上举、内旋、外旋等七个动作。检查时首先检查其活动范围，以确定病情轻重。一般而言，肩关节受限愈重，受限方向愈多，活动度愈小，病情愈重；反之就愈轻。当然，病情轻重还和年龄、体质等个体差异有关。,临床检查肩关节活动范围，只有外展、上举、前屈、后伸用度数表示，其余动作均可用简单形象法表示，如内收正常，肘部可达前正中线，手摸健肩上；内旋正常，手可摸到对侧肩胛骨或胸1012棘突；外旋正常，手从胸前摸到枕部及对侧耳廓。,肩关节活动试验,搭肩试验正常人手搭对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁

9、，而肩周炎病人做搭肩试验时，手不能搭对侧肩部或能搭对侧肩部而肘关节不能紧贴胸壁。,外展试验,外展开始不痛，到一定程度疼痛，且活动度越大越痛，可能为肩关节粘连。外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。外展上举60120范围内疼痛，超过此范围反而不痛，可能为冈上肌腱炎。,肱二头肌长腱试验,肩关节内旋试验：让病人主动做肩过度内旋活动，在曲肘位，前臂置于背后，引起疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头腱鞘炎，肩周炎病人为阳性。抗阻力试验：病人肘关节用力屈曲，医生手握病人腕部，用力对抗，使病人肘关节伸直，若疼痛加剧，说明肱二头肌长头腱鞘炎。,肩部撞击试验,检查时，患者取坐位，检查者位于背后，一手扶

10、住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛,坠落试验,当被动抬高患肢后，患者不能控制上肢缓慢下移反而很快落下，为阳性。见于肩袖损伤。,鉴别诊断,冈上肌腱炎： 病史：本病多发于中年以上的体力劳动者或家庭妇女。 症状：本病一般起病缓慢，早期症状不明显，以劳累或受寒后或在肩外展动作时，发生肩部外侧局限性疼痛，常有肩关节活动不利感。到中后期，肩前上方的疼痛症状由间歇性逐渐变成持续性，肩外展活动常使疼痛加重，肩关节有不同程度的活动受限。, 体征：肩外展在60120之间出现疼痛，超过120的外展疼痛消失，上肢放下时疼痛又重新出现，此范围的“外展疼

11、痛弧”和肩胛骨冈上窝或肱骨大结节部位的固定及明显的按压痛，是该肌腱劳损的重要体征。有些患者在肩关节连续伸曲运动时，可扪及关节内“砾轧音”。用力按压该肌腱在肩胛骨冈上窝或肱骨大结节的附着部，肩外展的活动性疼痛可不同程度的减轻，有助于诊断。 辅助检查：X线片检查，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质疏松，MRI检查显示，可见肌腱厚度或轮廓不规则的异常征象。,冈下肌腱炎, 病史：长时间伏案工作、需要重复肩外旋运动的职业或不正确投掷保龄球以及打乒乓球等活动，是冈下肌劳损或附着部损害常见的病因。 症状：初期仅在肩外展外旋运动时出现疼痛，中后期则出现持续性的肩后侧疼痛，上臂前外旋时疼痛加重。,在大结节后

12、侧肌肉和肌腱的附着点处或任何肌肉的肌腹处有典型的疼痛。体征上：抵抗外旋时产生疼痛是冈下肌腱炎的典型体征。在上肢外展120-150度时冈下肌比冈上肌作功多，这就解释了为什么长期做手臂高于头部的活动时会激惹冈下肌腱。,肱二头肌长头肌腱炎,病史：本病多发于肩部长期反复以及过度活动的中老年体力劳动者。症状：初期，肩后旋运动时的疼痛是常见症状，逐步又出现肩前侧的酸胀痛及活动僵滞感，劳累或受凉等诱因常使疼痛加重。到中后期，肩痛由间断性逐渐演变成持续存在，疼痛有时向上臂及前臂放射，夜间易被痛醒，并出现脱衣和系腰带障碍。关节腔内的肌腱发生肌腱炎时，疼痛在肩的深部，早期仅有肩后伸的活动性疼痛，中后期出现多方向的

13、活动性疼痛，虽然活动性疼痛明显，但肩部却寻找不到压痛点。,体征：劳损性肌腱或腱鞘炎，肩后伸并后旋的活动性疼痛，是早期的体征。将上臂置于外旋位，在肱骨结节间沟处，可触及结节间沟的组织趋于紧张并有明显的按压痛，将肌腱向两侧推挤也可出现疼痛，有些可触及增厚的腱鞘，该肌收缩时，在肱骨结节间沟的部位可摸到细微的摩擦感或捻发感，扩胸试验和屈肘抗阻力试验，均为阳性。关节腔内的肌腱炎，初期症状表现重，而体征却不典型，虽有肩外展或后伸及旋后方向的活动受限，但并非其特有的体征，肩痛明显却无压痛部位应考虑该病，用排除诊断方法，可帮助诊断。到中后期，两者均可见肩部肌肉张力减低或肌肉萎缩。,辅助检查：肩部X线平片检查，

14、阴性者较多，但结节间沟切线位摄片，可有结节间沟不平整或骨质增生等异常征象。肩关节的碘水造影，可见该腱鞘不完全闭锁或不全粘连。,肩峰下滑囊炎,肩部疼痛和运动受限，是肩峰下滑囊炎的常见症状，疼痛和运动受限的程度与滑囊炎的类型有关。发病后，从肩部剧烈疼痛和活动受限，到疼痛逐渐减轻和活动明显受限以至出现肩胸联动征，其间经过的时间长短不等。, 炎症初期，肩部疼痛一般较剧烈，可向肩胛区、颈部或前臂等处放射，夜间疼痛比较显著，常因疼痛而难以入睡或睡眠中因痛而醒，口服镇痛剂往往不能缓解疼痛。肩部的任何活动均可使疼痛加重，尤其在肩外展和后旋时痛更甚。因肩关节的任何活动均可使疼痛明显加剧，为减轻疼痛，病人常使患侧

15、肩部处于内收和内旋位。理学检查中，肩部周围的肌张力明显增高并有多处按压痛，喙突下缘的压痛尤其明显，肩关节活动明显受限。, 渗出期，肩部以持续性胀痛为主，疼痛一般位于肩部深处或三角肌下，在上肢外展到三角肌收缩的范围时，疼痛明显加剧并有肩峰下压痛，为该期的体征特点，合并冈上肌腱炎时也可出现外展“中间疼痛弧征”。三角肌触之张力增高，滑囊积液较多时可触到囊性感或波动感，有些可在三角肌的前缘见一鼓出的囊肿，滑囊穿刺，可抽出一定量的滑囊液，依据液体量及性状有助于诊断病变的性质。, 粘连期，肩部静态性疼痛逐渐减轻，而肩关节的活动范围却逐渐缩小以至于完全消失。穿衣或梳头以及背手活动较困难。肩外展活动被“耸肩”

16、动作替代，肩外展及外旋时出现三角肌部位的局限性锐痛，肩部压痛较少见，病程较久者，肩外展活动时，可出现肩肱关节和肩胛骨与胸壁结构活动的肩胸联动征，也可有三角肌和肩胛带肌的肌张力减低或不同程度的肌肉萎缩。滑囊造影检查，对诊断粘连性滑囊炎和鉴别肩关节僵硬与炎症有帮助。,肩部挫伤, 病史：青壮年有明显的外伤史，而中老年则有轻微的外力作用史。 症状：轻度挫伤，伤后肩部症状多不明显，一般在伤后12天，才开始出现肩部的活动性疼痛和轻度的活动障碍，肩部可有淤肿或皮下的出血淤斑，也可无淤肿或皮下淤斑，但伤部却有明显的按压痛，大多在伤后56天，症状减轻并逐渐痊愈。较重者，伤后即出现肩部上方或外侧方的肿胀性疼痛，皮

17、下常见青紫淤斑，肩周有广泛压痛，关节的活动受限多为暂时性，组织的出血和水肿经过数周消散吸收而逐渐痊愈。, 体征：早期，伤部的肿胀、皮下淤斑、局部的按压痛和因疼痛限制了肩关节的活动，是其特有的体征。随着疼痛的减轻或缓解，肩关节的活动度随之增大。肩部的肌腱或筋膜容易挫伤，该部位多有固定的压痛点。 辅助检查：肩部的 X线平片或MRI扫描，在挫伤早期，可见软组织肿胀影，中后期则多无异常征象。,肩撞击综合征,1、症状：肩部疼痛，以肩峰周围为主，有时涉及整个三角肌部。疼痛以夜间为甚，病人畏患侧卧位，严重者需长期服用止痛药。其次是患肢无力，活动受限，当上臂外展到6080时，出现明显疼痛，有时可感觉到肩关节被

18、“物”卡住而不能继续上举。此时需将上肢内收并外旋，使大结节从肩峰后部通过才能继续上举。,2、体征：（1）压痛部位主要在肩峰前下至肱骨大结节这一区域内。（2）肩关节被动活动时，可闻及明显的碎裂声或称捻发音。（3）肩关节主动外展活动时有60120的疼痛弧，即开始外展时无疼痛，达60时开始疼痛，超越120时疼痛又消失；而被动活动时疼痛明显减轻，甚至完全不痛。（4）病程长者肩关节活动受限，主要表现为外展、外旋和后伸受限。（5）肩部撞击试验阳性。,外伤性喙突炎, 病史：患者有投掷或突然过度的牵拉肩部史，等物理性外力，是引发于青壮年人喙突炎的常见原因。另外，因肩部组织的退化变性或相邻组织的炎症波及到喙突，

19、是引起中老年人喙突炎的原因之一。 症状：伤后的肩部疼痛、喙突部位的局限性压痛、肩被动外旋的活动性疼痛与活动功能受限，而肩上举与外展的活动功能多不受影响，是诊断本病的要点。, 体征：伤后的急性期，触压喙突局部有肿胀感并有明显压痛，肩关节的外旋活动明显受限并可使疼痛明显加重。在慢性期，喙突局部压痛轻微，而肩关节外旋的活动度却可略微增大。喙突压痛点的局部封闭，若疼痛缓解并且肩被动外旋的活动度有明显增大时，有助于本病的诊断。,冈上肌腱断裂, 病史：病前有明显的致伤外力作用史，致伤方式大多是：肩在外展位时的跌扑扭闪或突然过度再外展，造成肌腱断裂。 症状：伤后患肩剧痛无力，肩部的任何活动均能使疼痛加剧，急

20、性期过后，疼痛逐渐减轻但患肩外展抬举困难，患者在主动肩外展时，往往先耸肩并旋转肩胛骨，然后再侧弯并扭转身体使上臂外展和上举，这一系列的扭曲和旋转躯体的独特“臂外展韵律紊乱征” ，是冈上肌断裂的特有体征，可帮助诊断。, 体征：伤后为减轻疼痛，患肩紧贴躯体，不敢进行肩部活动。急性期过后，肩部不能主动外展但可被动外展，肩峰下肱骨大结节处的明显压痛，外展抗阻力的疼痛征阳性，具有诊断价值的体征是：肩外展启动困难，越主动用力外展，耸肩则越高；无论在亚急性期或慢性期，上臂被动外展的幅度大于主动外展的幅度；在被动外展患侧上臂90后，患者才能主动外展上臂。 辅助检查：肱骨大结节处可有钙化影，造影剂可进入破裂的肩

21、峰下滑囊。MRI扫描：从肌腱的早期变性到肌腱撕裂的中间期，在MRI扫描图像中，T1W1和PD像呈高信号，在T2W1像不呈高信号。,肱二头肌腱断裂, 病史：青壮年人多有明显的外伤史，中老年人则有突然的肩部用力史。 症状：明显外伤者，伤后即出现肩部剧痛和肘部的屈曲无力，有些患者伤时可听到组织的撕裂声或感到有撕裂感，继之出现肩部肿胀和肩前侧的皮下瘀斑等症状。因肌腱劳损或退变后发生断裂者，肩部曾有较长时间的轻度疼痛及活动僵滞感，当劳损或变性的组织中，发生部分的或完全的组织纤维断裂后，则逐渐出现患肢肘部的屈曲无力，若因轻微的外力引起急性发病时，肩前内侧部位的疼痛则由轻突然加剧并出现屈肘无力。如果肱二头肌

22、的肌腹与肌腱之间完全断裂或从盂上窝处断裂，临床上可表现为无痛状态。, 体征：结节间沟部位的明显压痛，抗阻力试验的无力感和试验中的疼痛加重，是常见的体征。肌腱断裂后，屈曲肘关节时，在上臂可见“肿物隆起”，此因部分断裂的肌纤维收缩向远端移位，使肌腱断裂的部位凹陷而肌腹收缩隆起所致。如果是肌腹断裂，则出现两块隆起，断裂的中间出现间隙，重者尤为明显，此为肌腱断裂的特有体征。 辅助检查：肩部X线平片检查，初期可见肩周软组织肿胀影。肩关节造影检查，肩关节腔和肩峰下滑囊同时出现造影剂，为冈上肌腱断裂。,肩袖损伤, 病史：病前有明显的致伤外力作用史。 症状：伤后疼痛急骤发生，疼痛常在肩内较深的部位，疼痛的性质

23、为抽搐样痛，干扰休息和睡眠。疼痛起始于肩部，随后扩散到后部肩胛区和三角肌以及前臂外侧。肩部的任何活动均能使疼痛明显加剧，在48小时后疼痛达到高峰并保持数天的急性期症状。肩袖挫伤较轻者，急性期后疼痛逐渐消失而痊愈，而肩袖撕裂者，大多转入亚急性期，肩部静止性疼痛的程度逐渐减轻，关节的活动范围略有增大，但见旋转活动性疼痛仍较显著。数周后进入慢性期，肩部疼痛逐渐消失但关节的旋转活动却逐步丧失。, 体征：伤后的急性期，患侧上肢常表现着紧靠躯体的强迫位，行走中用健手保护患肩以防碰撞，深呼吸或肩部的任何活动均能使疼痛加剧，肱骨大结节的部位触之有肿胀感并有剧烈的压痛，患者因痛而拒绝检查。肩袖挫伤较轻者，数天后

24、疼痛逐渐减轻并消失，肩关节功能恢复。而肩袖撕裂者，伤后数天虽然疼痛有所减轻，但肩关节活动依然明显受限，肱骨大结节部位的局部压痛仍较明显，患肢的外展或前屈及内旋运动仍引发疼痛。“坠落试验”阳性以及“撞击试验”阳性，均有助于肩袖损伤的诊断。进入慢性期后，肩关节呈现显著的活动障碍，患侧肩周肌肉的肌张力明显减低或有不同程度的肌萎缩。, 辅助检查：肩部X线平片检查：肩袖挫伤的急性期，可见软组肿胀影，而在慢性期时则多无异常征象。但肩袖断裂时，可见肱骨头上移，肩峰下间隙狭窄等异常征象。关节造影：若见造影剂出现在肩峰下间隙或三角肌下滑囊内侧，说明肩袖存在破裂，若造影剂进入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可证实肩袖

25、的完全性破裂。 MRI检查：肩袖完全性撕裂在MRI的典型表现为，在T1 W1和PD系列呈局灶性高信号，并通过撕裂肩袖的全程。超声波检查：肩袖挫伤的急性期可见肩袖水肿；肩袖断裂时，则显示肩袖缺损或萎缩变薄。关节镜检查：从后方入路检查，能直接观察肩袖的病理变化和肩袖损伤的部位、范围和程度，根据肩袖损伤的类型，并能采取相应的治疗。,总 结,肩周炎的治疗,肩周炎的康复治疗，在其病程的不同时期应采取不同的治疗方法。,急性期的治疗,治疗方法除了在疼痛剧烈时服用镇痛药或局部封闭外，推拿、按摩、针灸、理疗（脉冲磁疗、超短波及中频电疗、红外线照射等）也有一定的效果，还可以用三角巾悬吊患肩减轻疼痛。大量活动患肩能

26、加重渗出，故应减少活动，避免疼痛刺激，尽量减少使用痛手提举重物或过分活动肩关节。 睡觉时避免患肩着床，多采用平卧位或健侧卧位。,冻结期及恢复期的治疗,此时疼痛缓解，但多数疼痛并不完全消失，理疗仍可继续进行。此期应以主动运动和被动运动为主，日常生活中多用患侧手臂，逐渐增加活动量和增大活动范围，最好在康复治疗师的指导下进行运动或在推拿师的帮助下逐渐解除肩关节周围组织的粘连，增加肩关节的活动能力。如自主运动不达目的，可在医院有专业医师做关节松动术。,肩周常见穴位,中府Zhong FuLU 1,（胸前壁的外上方, 前正中线旁开6寸，平第1肋间隙处,极泉：位于腋窝顶点，腋动脉搏动处。,尺泽（合穴）Chi

27、 ZeLU 5(He-Sea Point),屈肘仰掌，在肘窝横纹中央，肱二头肌腱外侧凹陷中,屈肘仰掌，在肘窝横纹中央，大筋（肱二头肌腱）外侧凹陷中,肩髃Jian Yu LI15,曲池（合穴）Qu Chi, LI11（He-Sea Point),肩峰端下缘，当肩峰与肱骨大结节之间，三角肌上部中央。臂外展或平举时,肩部出现两个凹陷,当肩峰前下方凹陷处。,位于肘部，寻找穴位时曲肘，横纹尽处，即肱骨外上髁内缘凹陷处。,肩贞 Jian ZhenSI9,臑俞Nao Shu SI10,秉风 Bing FengSI12,天宗Tian ZongSI11,肩外俞Jian Wai ShuSI14,肩髎Jian Li

28、aoSJ14,在肩部于肩髃（穴后方，当臂外展时，于肩峰后下方呈现凹陷处。,肩井Jian JingGB21,后溪Hou XiSI3,输穴，八脉交会穴之一(ShuStreamPoint .and Confluent Point),微握拳，第5指掌关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际。,条口 Tiao Kou, St 39,在小腿前外侧，当犊鼻下8寸，距胫骨前缘一横指（中指）。,中医针灸治疗,辨证分型本病若以肩前中府部疼痛为主，后伸疼痛加剧者，证属太阴经证；以肩外侧肩髃、肩髎处疼痛为主，三角肌压痛，外展疼痛加剧者，证属阳明、少阳经证；以肩后侧疼痛为主，肩内收时疼痛加剧，证属太阳经证。,治则 舒筋通络，行

29、气活血。处方 肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉、肩痛穴(足三里下1寸)加减 证属太阴经者加尺泽、阴陵泉；证属阳明、少阳经者加手三里、外关；证属太阳经者加后溪、大杼、昆仑；痛在阳明、太阳配条口透承山。操作 肩前、肩贞要把握好针刺角度和方向，切忌向内斜刺、深刺；阳陵泉深刺或透向阴陵泉；条口透承山可用强刺激；局部畏寒发凉可加灸；肩部针后还可加拔火罐并行走罐；余穴均按常规针刺。凡在远端穴位行针时，均令患者活动肩部。,其他疗法,芒针取穴 肩髃透极泉、肩贞透极泉、条口透承山等操作 让病人坐位肩平举，深刺肩髃穴，肩不能抬举者，可局部多向透刺，使肩能抬举。条口透承山时，边行针边令病人活动患肢，动作由慢到快，用

30、力不宜过猛，以免引起疼痛。,刺络拔罐,取穴 阿是穴操作 对肩部肿胀疼痛明显而瘀阻浅表者，可用皮肤针中、强度叩刺患部，使局部皮肤微微渗血，再加拔火罐；如瘀阻较深者，可用三棱针点刺23针，致少量出血，再加拔火罐，使瘀血外出，邪去络通。每周治疗两次。,-局部多针环刺 -动态针刺经筋 -针刺运动肩关节的运动针法 -温针、穴位注射、针刺拔罐、刺络法等,疾病初期与中期患者以疼痛为主，伴功能障碍，治疗操作以毫针刺激为主，针刺深度以“病位所在，针刺所及”为原则，肩局部穴位可在肉、筋处寻求针刺得气感，远端取穴以针刺经脉深度，并进行行针催气以达到气至病所（肩部）。疾病后期以功能障碍为主，伴肌肉萎缩，以温灸治疗为主

31、，配合手法按摩，穴位可增加肩井、膏肓俞。治疗建议每日1次，每次30分钟左右；,药物治疗,西药治疗：急性疼痛时大多需用药物控制，可选用消炎止痛、缓解肌肉痉挛的药物，如吲哚美辛、布洛芬等。外用中药：追风膏、关节镇痛膏等；,中医辨证治疗,1）风寒侵袭 治则：祛风散寒，通络止痛。 方药：蠲痹汤加减。2）寒湿凝滞 治则：散寒除湿，化瘀通络。 方药：乌头汤加减,3）瘀血阻络 治则：活血化瘀，通络止痛。 方药：活络丹或桃红四物汤合并加减。4）气血亏虚 治则：益气养血，祛风通络。 方药：四物汤,运动疗法,扶杖伸展练习,仰卧位，一手持杖尾，一手持杖端。在舒适范围内，使伤肩尽量高抬，注意：外展时不要使用暴力。 保

32、持10-30秒。回到起始位置。 重复以上动作3-5次。,后背抓爬练习,直立，伤肩侧手平放于后背处，与健侧手共持一条毛巾。 健侧手柔和下拉毛巾，使患侧手向上抬高。尽量高抬，并于最高处保持10-30秒。 重复3-5次,手臂伸展练习,患侧手掌心向下，置于健侧肩上。另一手轻轻托患肢肘关节，使患侧肩尽量上举抬高。最高处保持10-30秒。 重复3-5次,爬墙练习,侧身立于墙边，距墙40-50cm。患侧手上举，逐渐轻轻用手指向上移动。到达最高处保持10-30秒，并可轻轻下压。 重复3-5次。,侧平举练习,双手持哑铃置于体侧。保持肘关节伸直、拇指向下，侧平举。注意：手腕要低于肩关节水平。缓慢恢复到开始姿势。 重复10-15次。,推墙练习,双脚分开与肩同宽，面朝墙而立，距墙一手臂的距离。膝关节伸直，保持足跟着地，缓慢屈曲肘关节，上身尽量前倾。保持10-30秒。缓慢恢复至原位。重复10-15次。,旋转力量练习（1）,仰卧位，肘关节屈曲90度，手持哑铃，置于体侧枕头上，夹紧上臂，哑铃逐渐上抬，靠近腹部。缓慢回复原位。,旋转力量练习（2）,侧卧位，患肩位于上方。 屈肘90度，肘关节与胸壁间夹一卷毛巾，手持哑铃，掌心向下。缓慢放下哑铃至床面。缓慢回复原位。 重复10-15次。,谢谢,