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1、患者 王元生 性别 男年龄 74岁 诊断 结肠癌综合治疗后职业 退休医师入院时间 2016年3月09日,病例简介,病史：44床，王元生，男，74岁，“因结肠癌综合治疗1-年”于2016-03-09 17:13入院。推入病房，神志清楚，反应迟钝，语声低微，精神极度萎靡，形体极度消瘦，营养重度不良，端坐位，无法平卧，口唇发绀，右侧腹部仍可见一巨大质硬包块，钝痛明显，放射腰背部疼痛，下腹部有明显坠胀感，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，喉中可闻及少量痰鸣声，胸闷，偶感胸痛，夜间感心慌，心悸，张口呼吸，喘促，稍动则呼吸困难，口干口苦不欲饮，身软乏力甚，少气懒言，进少量流质饮食，睡眠差，造瘘口通畅，无红肿，
2、小便少，造瘘口引流袋中可见少量黑色粪质，不成形。,病例简介,病例简介,过敏史：无既往史：无外伤手术输血史： 7+年行阑尾切除术。1+前于外院行结直肠多 发息肉高频电切术+APC术后 1月前于外院行小肠造瘘术。,病例简介,体格检查：T:37.5 P:89次/分 R:23次/分 BP:118/72mmHg一般情况：神志清楚，反应迟钝，语声低微，精 神极度萎靡，形体极度消瘦，营养不 良，强迫体位，推入病房，皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点， 巩膜无黄染。舌苔脉象：舌淡，苔白腻，脉沉细弱。,病例简介,专科检查：腹膨隆，右中下腹可见8cm陈旧性瘢 痕。右中下腹扪及一巨大包块，质硬， 向右侧腰部
3、反射，面积约8x5x8cm， 质硬，固定不活动，无明显压痛，边 界不清，肝、脾未触及。左侧腹部可 见一造瘘口，周围无红肿。辅助检查：血常规：红细胞数:3.3x1012/L, 癌胚抗原1010ng/ml 肝功能：谷丙转氨酶 ：44u/L C反应蛋白：170mg/dl,病例简介,中医疾病诊断 ：癌病-结肠癌中医症候诊断：阴阳失调 正气亏虚西医诊断：1、结肠癌综合治疗后 2、广泛性转移瘤 肠系膜、大网膜、腹腔 3、恶病质 4、重度营养不良综合征,病情发展及治疗：,03-09 静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍03-11 咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴 位贴敷
4、、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12 血管弹性差，遵医嘱行PICC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，对症予强力枇杷露15ml 口服以益气养阴、健脾化痰。出现腰骶部可见一大小约0.6cm x 0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。,病情发展及治疗：,03-09 静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍，03-11 咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴位贴敷、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12 血管弹性差，遵医嘱行PI
5、CC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，对症予强力枇杷露15ml 口服以益气养阴、健脾化痰，出现腰骶部可见一大小约0.6cm x 0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。,小抢救记录,2016-03-14 17:30 患者心电监测回示:HR:45-70次/分，R:13-18次/分，BP:80-110/45-60mmHg，SPO2:80-92%，双侧瞳孔散大，D约为5mm，对光反射及压眶反射极度迟钝，立即予患者尼可刹米注射液联合洛贝林注射液以兴奋呼吸中枢，0.1
6、%肾上腺素注射液静推以兴奋心肌，醒脑静静滴以醒脑开窍，多巴胺静滴以升压。经多次反复静推0.1%肾上腺素注射液，尼可刹米注射液及洛贝林注射液后患者心电监护回示:HR:60-85次/分，R:16-20次/分，BP:90/50mmHg,SPO2:70-88%，明显潮式呼吸，双侧瞳孔散大,D约为6mm，对光反射消失，压眶反射极度迟钝。再次予患者呼吸兴奋剂静推，肾上腺素静推以抢救性治疗后患者意识仍合并明显障碍，心电监护回示:HR:66次/分，R:12次/分，BP:90/45mmHg,SPO2:78%，拟予患者行心肺复苏术、但患者家属要求出院。,护理诊断：,1、疼痛： 与肿瘤压迫有关。2、焦虑、恐惧: 与
7、癌症威胁、病区环境有关。3、营养失调，低于机体需要量: 与癌症消耗、摄入不足有关。4、自我形象紊乱:与置入人工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关。5、知识缺乏：与缺乏PICC导管维护等相关知识有关6、气体交换受损：肺功能降低有关。7、皮肤完整性受损：与造瘘口有关，。8、活动无耐力：疼痛，体质弱有关。9、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、10.睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。11、有坠床的危险：与活动无耐力有关。12、体温过高：与癌细胞扩散有关13、潜在并发症 排便异常，与排便方式改变（人工肛门）有关。 感染：与引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。 瘘口周围皮肤糜
8、烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出 或内陷，与粪便污染刺激及瘘口肠管血供不良或手术操作等因 素有关。 排尿异常，与手术损伤盆腔神经丛有关,护理措施,疼痛： 与肿瘤压迫有关。 1、遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌注，以止痛。 2、予穴位贴敷治疗，以止痛。讲解中医操作的健康教育及注意事项。 3、保持心情舒畅，取舒适体位，听轻音乐，多与患者沟通。,护理措施,焦虑、恐惧: 与癌症威胁、病区环境有关 鼓励患者战胜疾病的信心，做好入院的健康宣教及心理指导，让患者尽早熟悉病区环境，消除陌生感。活动无耐力：疼痛，体质弱有关。 1、卧床休息，取舒适体位 2、遵医嘱予中药熏洗治疗，以活血通络,护理措施,营
9、养失调，低于机体需要量: 与癌症消耗、摄入不足有关 1、指导进食予高蛋白、高维生素、易于消化的清淡少渣流质饮食，少量多餐 2、饮食要规律，少吃刺激性食物，避免便秘 3、保持口腔清洁，促进食欲,护理措施,自我形象紊乱:与置入人工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关 1、讲解人工肛门的重要性及 健康教育。让患者从心理上接受人工肛门。 2、患者对造口的认识和接受离不开家属的支持与关爱，做好家属的心理疏导，,护理措施,气体交换受损：肺功能降低有关。 1、遵医嘱予持续吸氧3L/分，以改善通气障碍，给予用氧安全指导。 2、保持病室空气流通温湿度适宜。 3、向患者及家属讲解安全用氧知识。,护理措施
10、,皮肤完整性受损：与造瘘口及强迫体位有关。 1、予中药涂擦治疗。 2、每2小时协助翻身。 3、保持皮肤清洁干燥，床单平整清洁干燥。 4、用气垫床，减轻皮肤受压程度。,护理措施,清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、 1、鼓励病人主动咳嗽咳痰，为了稀释痰液，利于排痰，鼓励病人多饮水。 2、咳痰后用温水漱口，保持口腔清洁。 3、保持病室空气清新，避免灰尘及刺激性气味 4、加强基础护理。,护理措施,睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。 1、保持环境安静舒适，避免强烈的光线及噪声。 2、睡前缓慢深呼吸，用温水泡脚，促进睡眠。 3、遵医嘱予氯消西泮2mg睡前口服，以促进睡眠，给予用药指导。,
11、护理措施,有坠床的危险：与活动无耐力有关。 1、床头设置防跌倒坠床标识，用床栏。 2、告知家属24小时陪护。 3、加强巡视。,体温过高：与癌细胞扩散有关 1、保持病室温湿度适宜。 2、适量饮温水，以利于降温 3、密切观察体温变化情况。,护理措施,活动无耐力：疼痛，体质弱有关。1、卧床休息，取舒适体位2、遵医嘱予中药熏洗治疗，以活血通络,护理措施,潜在并发症1、病室保持空气流通，定时病房消毒，预防感染2、加强基础护理，预防感染3、嘱保持造瘘口的清洁干燥，及时更换造瘘袋4、咳嗽时用手按压造瘘口进行保护，避免脱落5、穿宽松棉质的衣服，避免紧身衣裤，腰带不能紧压造瘘口6、遵医嘱予留置导尿，告知相关注意事项，予外阴护理。,护理措施,1、保持病室温湿度适宜，空气流通2、多与患者沟通，及时予以心理疏导，减轻焦虑，鼓励病人战胜疾病的信心。.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友给予情感支持。3、指导采用暗示疗法、认知疗法、移情调志法，建立积极的情志状态。4、饮食宜清淡，流质饮食，少量多餐。5、给予用药指导，密切观察用药后反应。,健康教育：,Thank You!,
