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1、肾上腺静脉取血在原发性 醛固酮增多症中的诊断价值Adrenal Venous Sampling for the Diagnosis of Primary Hyperaldosteronism,医学影像科介入诊疗中心 杨伟洪,正常肾上腺Normal adrenal,右侧肾上腺腺瘤 adrenal adenoma,增生的肾上腺hyperplasia of the adrenal gland,？,？,背 景,特发性醛固酮增多症(IHA:idiopathic hyperaldosteronism )和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛症(PA:p
2、rimary aldosteronism)最常见的两种亚型, 分别占原醛症的70%及30%。腺瘤患者手术能治愈, 而特醛症患者手术疗效不佳, 多用药物治疗, 因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验(PST)。PST 原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性, 不受肾素血管紧张素的影响, 取站立位后血醛固酮不上升; 而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性, 且对血管紧张素反应增强, 在站立位时, 血管紧张素分泌升高即可使血醛固酮增多。,背 景,肾上腺的影像学检查目前仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段, 但对于直径小于1cm 的肿瘤, 与IHA难以区别。影像检查对
3、原醛症患者, 尤其是IHA易发生漏诊、误诊；体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一部分重叠, 因此需要其他手段辅助。肾上腺静脉采血(AVS:adrenal venous sampling) 是一种原醛症鉴别诊断的方法。有文献认为可作为PA 亚型诊断的金标准。,香港玛丽医院AVS程序,AVS 的操作及相关事项,术前准备：停服抗高血压药至少2 周，停利尿剂46 周，抗高血压药仅限于钙拮抗剂、受体阻滞剂。为避免影响肾素和醛固酮水平，允许条件下停受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂等；因低钾限制醛固酮水平而影响诊断，故补钾要足。行AVS前行薄层CT扫描重建检查很有价值。半数以上患者的右肾静脉可在CT
4、 图像上识别，如CT 不能显示，肾上腺中央可作为潜在的肾上腺静脉位置而进行探查。,肾上腺静脉相关解剖,肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行，两侧各1 支，又称为中央静脉。左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴，位置恒定，长14 cm，直径45mm，向下与膈下静脉共干后，通常在脊柱左侧约1 cm 处进入左肾静脉。右侧中央静脉向尾侧成角，长115mm，直径3.55mm。右侧中央静脉或可为双支，总有1 支中央静脉进入IVC。,AVS操作,AVS操作以及价值,AVS操作以及价值,采样技术,肾上腺激素分泌是脉冲式，有平台期和高峰期，不同时期其测定值不同。基于这一原理，认为同时法优于顺序法。血样中过高浓度的
5、碘对比剂可能会影响检测值的准确性。因此，采样前尽量去除对比剂。采样时用10ml的注射器，采血量要求最少5 ml，最好6 ml。抽吸时应注意：间歇温和抽吸。抽吸时注射器内保留一定量气体，以降低抽吸负压。必要时自行回流（即让静脉血从导管尾端自行滴入采样瓶）。,AVS 并发症及缺点,1.肾上腺静脉破裂出血，肾上腺静脉栓塞和梗死，高血压危象，肾上腺功能不足等。原因：静脉脆弱；有人报道包括肾上腺梗死，静脉破裂等在内的并发症发生率510，右侧为甚。2.不足：有创和价格昂贵。3.既往技术失败原因是高达30患者不能从右侧肾上腺静脉获样。如今技术进步右侧肾上腺静脉插管成功率提高。,总 结,原醛症的分型诊断单纯依赖影像学检查或PST 并不可靠；AVS检查可作为补充；明确肾上腺占位是否为醛固酮瘤。对于原醛症诊断成立, 影像学检查阴性或直径1cm以下的占位性病变者, 可行AVS 检查明确诊断。AVS在PA 定位定性方面有不可替代的作用，可作为PA 标准亚型诊断的金标准。而CT 应作为AVS 检查之前一重要检查项目。,Thanks for your attention!,
