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1、,胃癌的诊治和预防北京大学国际医院 张玲玲,胃的解剖,概 述,胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤,最常见的恶性肿瘤之一全球每年死于胃癌约80万我国每年约有28万人死于胃癌特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%）,流行病学,2014中国肿瘤登记年报,流行病学,年龄： 50 岁 68% 50 岁 32% 30岁 青年人胃癌性别：男女， 男：女之比约为2：1,高发 低发国际日本、智利、冰岛、丹麦、美国、加拿大、中国澳大利亚国内青海、宁夏、甘肃、湖南、广东、广西、胶东半岛、江浙沿海四川、云南,不同国家与地区
2、胃癌的发病率和死亡率,流行病学,我国胃癌现状,发病率高、早诊率低（10%）、进展期胃癌占90%左右、诊疗不规范、5年生存率低（30%左右）,病 因,病 因,内在因素：遗传易感性、血型(A)、种族外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物有关。,胃癌的发生是外在因素和内在因素相互作用的结果,吸烟者胃癌的发病危险较不吸烟者高50%,幽门螺杆菌helicobacter pylori，HP,WHO已将HP列为胃癌的I 类致癌原认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与
3、胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系；,癌前病变(precancerous condision),指某些具有较强的恶变倾向的病变 ， 这些病变有可能发展为胃癌,慢性萎缩性胃炎胃息肉手术后残胃胃溃疡,胃粘膜上皮异型增生胃粘膜 肠化生,病 理,胃癌好发部位： 胃窦 58% 贲门 20% 胃体 15% 全胃或大部分胃7%,病变范围： 2cm 2%2-3cm39%3cm59%,粘膜层粘膜下层肌层浆膜层,早期胃癌,早期胃癌,癌组织仅侵犯粘膜层、粘膜下层，未侵及肌层,早期胃癌,粘膜层粘膜下层肌层浆膜层,中晚期胃癌（进展期胃癌）,进展期胃癌,进展期胃癌分型,息肉型(5%),溃疡型(35%),浸润溃疡型(50
4、%),弥漫浸润型(10%),Borrmann 分型,结节型癌,溃疡型癌,弥漫浸润型癌：呈“革袋状”,管状腺癌（高、中分化型）乳头状腺癌低分化腺癌（髓样癌、硬癌）印戒细胞癌粘液细胞,组织学类型,管状腺癌乳头状腺癌未分化癌,扩散与转移,淋巴转移最早、最多见（70%）直接蔓延血行播散腹腔内种植,双卵巢Krukenberg瘤,临床表现,临床症状多不明显，也不典型如上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似溃疡或慢性胃炎等症状,早期胃癌,胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液,随着病情发展，出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。,中晚期胃癌,中晚期
5、胃癌,肿瘤破溃或侵袭到血管，导致上消化道出血发生急性穿孔,中晚期胃癌,晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大消瘦、贫血明显，恶病质,体 检,晚期上腹肿块明显，呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多表示浸润到邻近器官或癌块附近已有巨大的淋巴结块。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。,辅助检查,胃镜检查+病理活检超声内镜检查X 线钡餐检查B超或CT 检查肿瘤标志物检测（CEA、CA199、CA724等）,内窥镜（胃镜）,超声内镜图像,胃癌X线钡餐影像,胃癌CT检查影像,诊 断,诊断依据病史症状体征辅助检查：X线钡餐、CT、胃镜、活检,早期诊断是根治的
6、前提,如何发现早期胃癌, 40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者 胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者 恶性贫血患者 胃部分切除术后超过十年,应对以下高危人群进行重点检查,TNM分期,T原发肿瘤N淋巴结转移M远处转移,原发肿瘤（T）,Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层*T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构*,*
7、T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构*,*T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构,胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 12个区域淋巴结有转移N2 36个区域淋巴结有转移N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移N3a 715个区域淋巴结有转移N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移,胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）,胃癌的TNM分期,0期 TisN0M0I 期 I a期：T1N0M0 I b期： T1N1M0
8、, T2N0M0II期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0III期 IIIa期 : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 IIIb期 : T3N2M0, T4N1M0IV期 T4N2M0, T1-4N1-2M1,胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）,治 疗,治疗原则,早期胃癌尽早手术或行内镜手术,进展期胃癌尽量根治切除肿瘤，辅以 化疗、放疗、靶向治疗等,手术治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,手术治疗,根治手术的原则：按肿瘤位置整块地切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局部淋巴结，并重建消化道。鉴于
9、肿瘤沿胃壁蔓延一般可达5cm余，手术切除应离肿瘤边缘68cm才算足够。 姑息性手术：姑息性胃切除术、胃肠吻合术、空肠造口术,化学治疗,辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期,化疗,放射治疗,应用放疗设备进行治疗，对胃癌有一定疗效术前放疗：缩小瘤体，减少播散，以利手术切除术中放疗：一次性大剂量对手术区残余灶或转移淋巴结给予照射术后放疗：适合于姑息切除后有局限性病灶和转移淋巴结存在,放射治疗,胃癌的
10、治疗,四、分子靶向治疗 应用分子靶向药物阻断与肿瘤生长相关的信号传导通路五、生物免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。还可用细胞因子、胸腺肽、植物多糖类等六、中医中药以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效,胃癌的预后,分期：提供非常重要预后信息！肿瘤大小浸润深度：癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低淋巴管及血管浸润预后差淋巴结转移状况重要年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多）,胃癌的预后,早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95以上如已累及粘膜下层，常有局部
11、淋巴结转移，5年存活率约为70如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达6070如已深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则预后很差，5年存活率仅20左右,预 防,一、禁烟限酒烟雾中含有多种致癌或促癌物质，是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身虽不是致癌物质，但烈性酒会刺激胃黏膜，损伤黏膜组织，促进致癌物质的吸收，如果饮酒同时吸烟，其危害性更大。因为酒精可增强细胞膜的通透性，从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。二、少吃烟熏和油煎食物熏鱼和熏肉中含有大量的致癌物质，油炸、烘烤、烧焦食物和重复使用的高温食油中也 含有此类致癌物质。,三、不吃霉变的食物食物中霉变是由污染霉菌所引起，
12、霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，某些食物在产毒真菌作用下产生大量的亚硝酸盐和二级胺，可以在胃又可合成亚硝胺类化合物而致癌。四、多吃新鲜蔬菜和水果多吃含维生素 A、B、E及胡萝卜素的新鲜蔬菜、水果；适当增加蛋白质、豆制品，改进营养情况，增强机体抵抗力。营养平衡的饮食能提高人机体的免疫功能，保护胃黏膜。,预 防,五、不饮污染水被污染的水源中含多种致癌的金属离子，所以一定要用正规的自来水，农村地区人群尽量使用井水。六、避免长期食用盐腌食品少吃或不吃腌菜，腌菜中含有大量的亚硝酸盐和二级胺，在胃内适宜酸度或细菌的作用下，能合成亚硝胺类化合物，这类化合物是很强的致癌物质。,预 防,七、养成良好的饮食习惯饮食应定时、定量，切忌暴饮暴食、进食过快、进过烫的食物，以免刺激或损伤胃黏膜。八、保持乐观心态很多胃癌患者多性格内向，不善言谈。中医理论，长期抑郁、郁闷的心情导致气滞血淤、结块，形成癌肿。,预 防,九、警惕癌症家族史大量的临床病历和研究结果已经证明，有癌症遗传家族史的人，胃癌的发病率明显高于一般人群。十、积极治疗癌前病变患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人，必须经常到医院检查治疗，消除癌前病变，预防胃癌的发生。有HP感染者抗HP治疗。,预 防,健康的生活方式,生活规律,适量运动,合理膳食,心理平衡,预 防,谢 谢,
