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1、胃癌根治术的手术护理查房,概 述,胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为21。目前，手术治疗仍是胃癌治疗的主要手段。,手术应用解剖-胃的形态,胃底,胃体,胃大弯,贲门,胃小弯,胃窦,幽门,胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。,手术应用解剖-胃的血供,1
2、.胃的动脉,手术应用解剖-胃的血供,2.胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,全胃切除术适应症与禁忌症,1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘 距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、 局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分 附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部 分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切 除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜 做此手术,胃癌的临床表现,初期：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。中期：疼痛与体重减轻是进展期
3、胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期：晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,全胃切除手术方式食管空肠吻合Roux-en-y法,该术式由瑞士外科医师Gesar Roux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。 1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a) 做端端吻合。 2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。,食管空肠吻合Roux-en-y术的
4、特点,(1)空肠拌能迅速将其内容物排空(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一 单向瓣,防止返流(3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转 移(4)空肠可以有足够的长度。,麻醉与体位,气管内插管麻醉平卧位,患者病情资料,姓名:乔祥元职业:工人性别:男 身高：167cm年龄:64岁 体重：50kg婚姻:已婚 供史者:患者本人出生地:江苏镇江入院日期:2016-02-16 14:58:51民族:汉族 记录日期:2016-02-16 15:09,【主诉】,上腹部胀痛不适两天,【现病史】,患者自诉两天前突发上腹部胀痛不适，疼痛为间断性，无阵发性加重，进食有梗噎感，饮水畅，偶有反酸嗳气，无声
5、嘶，无恶心呕吐，无呕血黑便，伴腹泻数次稀大便，无肛门停止排气、排便，初未引起重视，后症状渐加重，遂至我院就诊查胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。为进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊拟“胃癌”收住入院，拟手术治疗。病程中，患者神清，精神尚可，食纳欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期无明显消瘦。,【既往史】,自诉既往有“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史，未予正规诊治。否认“糖尿病、心脏病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病接触史
6、。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。,【个人史】,生于原藉，否认疫水疫区接触史，有吸烟史40年，吸烟指数800年支，有酗酒史40年，每日100g。适龄婚配，子女及配偶体健。【家族史】否认家族性相关遗传疾病史。,【实 验 室 及 器械 检 查】,胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。D-二聚体 2.93mg/L 血浆凝血酶原时间 14.7秒 白细胞、中性粒细胞计数普遍升高,巡回护士配合要点,术前-访视术前一日访视病人。在病房护士站
7、查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。 自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。 访视内容： 对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。,评估：患者自述紧张害怕、担心预后,评估：患者D-二聚体及血浆凝血酶原时间指数升高发生DVT风险增高（DVT评分16分）,评估：患者有40年吸烟史，肺功能较差。,术前用物准备,敷料：剖腹单、中单、衣服。器械：大包、胃肠包、32mm荷包钳、框架拉钩。特殊设备：电刀、超声刀耗材：管型吻合
8、器、闭合器或切闭器、止血棉、切口保护套、荷包针、可吸收缝线、9*24圆针、三角针、6*14圆针等。,评估：患者为老年男性，皮肤易破损形成压疮,Braden压疮评分表,压疮评分分级 1.轻度危险：（1516分） 2.中度危险：（1314分） 3. 高度危险 （12分）,BMI指数（英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。,器械护士术中配合及手术过程,一、整理器械台1.提前20分钟外科洗手，按照规范布台要求整理手术台面和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有手术用物。2.协助手术医生消毒，铺
9、单。3.递灯柄保护套，艾利斯钳固定吸引器、电刀。,1.递20号刀+两块压肠纱布，沿腹正中线切开皮肤及 皮下组织。2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱布打开腹膜。3.递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。,手术切口,取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。,进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。,二、探查腹腔,三、分离大网膜、游离十二指肠,腹腔探查毕 递切口保护套保护切口，上框架拉钩。2.分离大网膜 递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎。,3.切断左、右胃网
10、膜血管 递中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎） 4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 递中弯钳分离钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,5.分离全部小网膜。电刀或超声刀分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎6.游离十二指肠。递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,7.分离胃左动、静脉。 递深部血管钳分离钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎） 靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。,四、全胃切除,1.断胃十二指肠 递大弯钳钳夹胃体， 递60闭合器、20号刀断胃， 中弯钳夹碘伏棉球消毒。 递7号线结扎胃断段，递盐水纱垫包裹
11、。,断胃十二指肠,60闭合器断胃,7号线结扎胃段端,2.缝合加固十二指肠段端,递6*14圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固十二指肠段端,四、全胃切除,3.断胃贲门端 递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递20号刀片切断，递吸引器套吸引胃内容物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更换污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座。,递荷包钳钳夹，上荷包线后，20号刀断开胃与食管，上吻合器底座,断胃贲门端,a,五、消化道重建-食管空肠吻合Roux-en-y法,1.食管空肠端端吻合(1)在距十二指肠悬韧带约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、20号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘
12、伏棉球消毒。 (2)递3把艾利斯、在空肠断端c处放入23吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递6*14 圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固吻合口。,2.空肠近断端与远侧端做端侧吻合,距食管空肠吻合口下方约40cm （d）处，用6*14圆针4号线做荷包放入25吻合器底座。从B处与D做端侧吻合，闭合切缘,六、关腹,1.关腹前 递温生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 924三角针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目。2.缝合腹膜 递PDS-缝合腹膜， 924 圆针7号线间断缝合，缝合完毕清点物品。3.冲洗切口 递生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口。4.缝合皮下组
13、织 递碘伏棉球消毒皮肤， 924圆针1号线间断缝合5.皮肤钉钉合皮缘。,术后,1.留置针,离开手术间时将留置针U型固定，保持液体通畅,3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管）,保持引流管通畅，防止脱出,4.皮肤,观察有无压疮的发生,术后交接,评估：有感染的危险,注意事项-电刀、无瘤、无菌、准确配合,一、电刀：1、合理选用负极板，应放置在肌肉血管丰富、平坦且易于观察的部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛发、脂肪多及瘢痕、骨突出处，避开受压，远离心电监护的电极。2、负极板保持平整，禁止切割和折叠，避免重复使用，以防交叉感染和灼伤。3、体重在25以下者尽量不使用电刀。4、手术台上应管理好电刀笔，固定于安
14、全位置，勿放置于妨碍医生操作及患者暴露的体表。5、保持手术切口布巾的干燥，及时清除刀头上的焦痂，以免影响使用效果。,二、无瘤技术原则,1、术中探查应从远端开始，最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。 2、 术中切除肿瘤前，应用纱布垫包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器组织的接触。 3、接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。4、 接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料及时更换。 5、 探查肿瘤后应及时更换手套。 6、 肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用4042无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口，浸泡1015分钟，吸净后再用无菌生理盐水冲洗23次
15、。,三、无菌技术原则,1、手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。 2、手术人员脐以下，肩以上部位为有菌区，手术车平面以下为有菌 区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则必须重新灭菌。 3、手术护士不得从身后或头顶传递器械，必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区取器械 4、手术开始后，手术车上任何器械和物品，均不能给其他手术使用严防交叉感染，但可在两台手术开始前预留，并及时记录在本，以免器械物品清点不清。 5、已取出物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。 7、皮肤切口前及缝合前、缝合后要用碘伏棉球消毒切口周围皮肤。,8、切
16、开污染脏器前，用纱垫保护周围组织，以防污染手术野。 9、术中被污染的器械，如接触消化道、呼吸道、生殖道等粘膜得刀、剪、镊、持针器等要放入弯盘内，不可再用，若非用不可者，必须用碘伏棉球进行擦拭消毒三遍。 10、手术人员如手套破损，手术衣浸湿应立即更换。 11、手术车、器械盘浸湿后，立即加铺两层以上无菌巾，以防污染， 取用无菌液体时防止液体外溅。无菌液打开后，应一次用完不保留，以防瓶盖污染瓶内口再次倾倒时污染无菌液。 12、手术人员交换位置时，应先退后一步，两手抱在胸前，转身背靠背进行。,超声刀使用注意事项,1、测试和使用过程中不要触摸刀头，不要碰到金属、骨骼。停止使用时，由于有一定的冷却时间所以
17、要避免接触到病人或者医务人员以免造成烫伤。2、超声刀使用每隔10min15min时，把刀头浸在水中并开启将刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞；3、超声刀不要在血液中使用，否则对刀头损伤很大。4、超声刀可以夹闭5mm以内的血管，过粗的血管不可以夹闭。5、使用过程中严禁将电缆扭曲。6、每次使用后，应检查器械是否有裂缝、划痕、松动，然后进行清 洗、灭菌。,其他注意事项,胃癌患者大多体弱，手术时间长、创伤大，要注 意做好保暖及皮肤压伤。 清扫淋巴时，及时与巡回老师和术者沟通，保管 好标本。注意湿式保存。 用吻合器时，在使用前检查吻合器钉是否完好。 用吻合器时，需涂抹石蜡油，保证表面润滑。 过手术床时，护理好胃管，以防脱落。,谢谢观看,
