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1、第七章胆囊和胆管超声诊断,第一节 正常胆囊与胆管超声基础,胆道 是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构，胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分。胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。 肝内部分：毛细胆管，小叶间胆管， 左右肝管 肝外部分：肝总管，胆总管（4mm），胆囊,胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝中，呈梨形，中空器官。 功能：贮存、浓缩胆汁 大小：不定 一般长为7-9cm，宽3-4cm。 胆囊分底、体、颈三部分。,一、 胆囊与胆管的解剖概要,肝内胆管 肝以内的胆管称为肝内胆管 由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管。走形和分布与肝门静脉、肝固有动脉基本一致,肝外胆管肝总管（
2、CHD) ：长约3040mm，直径46mm，沿十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉右侧和门静脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。,胆总管(CBD) ： 长约4080mm，直径0.4mm（0.60.8mm） 分四部分：,根据胆总管的行程， 将胆总管分为 1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.肠壁内段,胆囊的血管 胆囊动脉：一般位于胆囊三角内，多起自肝固有动脉的右支（即肝右动脉）。 胆囊静脉：分散，多数经由胆囊颈部汇入门静脉，或小支，或主干，或右支，少数形成较大静脉与胆总管平行汇入到肠系膜上静脉。 胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝脏面围成。,二、胆囊与胆管的探测方法和途径,检查前准备 1
3、、禁食（成人8小时以上，儿童4-6小时，婴儿4小时） 前一天少油腻，前一晚清淡饮食，以保证胆囊、 胆管内充盈胆 汁，并减少肠内容物和气体的干扰。 2、超声检查应在X线胃肠造影3日后，胆系造影2日后 进行。 3、对于已经做了胃镜结肠镜的患者需两天后检查,二、胆囊与胆管的探测方法和途径,机器：首选凸阵探头，新生儿可线阵探头。探测体位与途径 仰卧位 左侧卧位（右前斜位）：观察胆囊颈部结石及肝外胆管 坐位或站位：肝胆位置较高者，并可观察结石移动 胸膝位 右侧卧位,1.剑突下横切面：,检查方法,扫查方法与标准切面,剑突下横切门静脉左支的“工”字结构声像图,.横部 .左内叶支 .左外叶上段支.左外叶下段支
4、 .矢状段,门静脉左支“工字结构,2、经肝左管和肝右管右肋缘下斜断面扫查：,右肋缘下斜切通过第一肝门的切面声像图,3.右肋间斜切门静脉右支“飞鸟征”声像图 。,4. 经胆囊右肋缘下纵断面扫查（右上腹腹直肌外缘纵切）： 探头置于右肋缘下，与肋弓垂直，患者深吸气时左右侧动探头，可以显示较完整的胆囊长轴断面。,右肋缘下腹直肌外缘 纵切经胆囊长轴切面声像图,右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图,5.右肋缘下腹直肌外缘斜纵切肝外胆管长轴切面声像图,右肋缘下斜纵切通过肝外胆管的长轴切面声像图,（一）、胆囊：1、纵切呈梨形，轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁线明亮， 囊腔内无回声， 后方回声增强。为典型的囊状结构。
5、2、长径不超过9cm，前后径不超过4cm。,三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值,3.对胆囊的测量: 要注意必须显示胆囊的最大长径和横径， 有明显折叠时，分段测量相加以得长径。,（二）、肝内胆管： 肝内小胆管内径较小，声像图上常不能显示。 可以显示紧贴门静脉左右支前壁的左右肝管，内径小 于2mm或小于伴行们买的三分之一， 若有扩张，则呈平行管征。,（三）、肝外胆管： 1、超声显像将肝外胆管分上下两段： 2、常人的肝外胆管上段易显示，,3、肝外胆管上段纵断图像肝总管内径不大于4mm,胆总管内径不大于6mm。,正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值,9X3.5cm（胆囊大小）0.3cm（胆囊壁厚度-
6、测量前壁）0.2cm（肝内胆管）0.8cm（胆总管）,第二节 胆囊疾病,一、胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石是常见的胆囊疾病，胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。 按结石成分可以分为三种类型： 1.胆固醇结石 2.胆色素性结石 3.混合性结石：由胆色素、胆固醇和钙盐组成。,典型胆囊结石的超声表现,1.胆囊腔内的强回声光团2.后方伴声影3.强回声光团随体位改变发生移动,非典型胆囊结石的超声表现,1.胆囊充满型结石 “W-E-S”征：即wall-echo-shadow 胆壁-强回声-声影三联征,非典型胆囊结石的超声表现,2.泥沙样结石随体位改变形状、位置发生改变,非典型胆囊
7、结石的超声表现,3.胆囊颈部小结石 容易被遗漏,胆囊结石的鉴别诊断,1.与胆囊内的伪像鉴别2.与胆囊内非结石病变鉴别3.与肠道气体鉴别4.胆囊钙化,胆囊结石其他检查方法,单纯X-线胆囊摄影CT检查MR胆道造影,二、胆囊炎,胆囊结石,梗阻性黄疸,急性胆囊炎慢性胆囊炎,（一）急性胆囊炎,急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。 临床表现：1.腹痛 2 .全身表现 3.消化道症状 4.黄疸体征：上腹或剑突下有压痛，反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。Murphy征阳性：右肋缘下触诊时，嘱咐病人深呼吸，至胆囊被触及时，因疼痛，病人停止呼吸。,急性胆囊炎的分类：单纯性胆囊炎化脓性
8、胆囊炎胆囊坏疽穿孔,1.急性单纯性胆囊炎超声表现,无特异性超声表现， 需结合临床表现方可诊断。可表现为胆囊正常或轻度肿大， 胆壁略增粗、增厚，胆壁有膨胀感。,2.急性化脓性胆囊炎超声表现,（1）胆囊增大， 前后径大于4cm （2）胆囊壁增厚明显 其间可出现间断或连续的弱回声带，形成“双边征”或“多边影”表现，,2.急性化脓性胆囊炎超声表现,(3)胆囊内透声差，(4)胆囊内可有结石声像。(5)超声Murphy征阳性。(6)胆囊周围可有狭长的无回声暗带,3.急性坏疽性胆囊炎和穿孔,急性坏疽性胆囊炎表现为胆囊极度肿大，胆囊壁张力极高，囊壁厚薄不均，轮廓模糊不清。穿孔时，胆囊缩小，形态不规则，轮廓不清
9、，,（二）慢性胆囊炎,多数由急性胆囊炎反复发作转换而来，也可原发为慢性炎症。常与结石并存临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，进食高脂肪餐后会加剧，有厌油腻、腹胀、恶心等消化不良症状。体征：可无阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无腹肌紧张。,慢性胆囊炎超声表现,1.初期胆囊可增大或无明显改变，病变长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声光带，后方伴声影。2 胆囊壁增厚、毛糙，壁厚大于0.3cm。3 胆囊内透声差，可合并结石。4.高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。,三、胆囊增生性病变,指胆囊壁某种组织成分良性增生的一组病变，以胆囊息肉和胆囊腺肌病为常见胆囊息肉包括胆固醇息肉和
10、炎性息肉 胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症 炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起,胆囊息肉的超声表现,1.与胆囊壁相连，不随体位改变而移动。2.体积小，多数在1cm以内， 如果1cm以上考虑为腺瘤可能性大， 如果超过1.5cm，不能除外胆囊癌。3.回声有强有弱，多无声影，时间长者伴钙化者可有声影。,胆囊腺肌增生症 分为局限型、节段型、弥漫型， 多见于女性， 可表现为上腹部疼痛，食欲不振、恶心等。,声像图表现1.胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚、隆起囊腔缩小变形2.增厚的胆囊壁内可见小囊状的低回声或无回声区，若合并壁内结石，可见特征为彗星尾状强回声，对本病诊断具有较高特异性；3.高脂肪餐实验胆囊收缩功能亢
11、进,四、胆囊癌,好发于50岁以上女性 胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。 早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。,胆囊癌的超声表现,1.蕈（xun）伞型： 乳头状型2.厚壁型：浸润型3.混合型4.实块型 ：晚期,胆囊癌的超声表现,蕈伞型 由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，,胆囊癌的超声表现,厚壁型 由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，,胆囊癌的超声表现,混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔
12、内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。,胆囊癌的超声表现,实块型 为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，,第三节 胆管疾病,一、胆管结石,（一）肝内胆管结石,肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。,肝内胆管结石超声表现, 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有声影。 强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。 阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成 “平行管征”。,肝内胆管结石超声表现,（二）肝外胆管结石,肝外胆管结石在我国常见 结石可来自
13、胆囊或肝内胆管结石， 也可为肝外胆管原发的结石 肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状，在静止期货慢性阶段病人可无明显症状，在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄疸、重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。,肝外胆管结石超声表现, 肝外胆管扩张，内径大于6mm。 扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，后方可伴有声影采用胸膝位或脂餐后检查，强回声影发生位置变动，或直接观察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据。,二、胆管癌,胆管癌是指肝外胆管癌，不多见， 以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。 胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。 临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、
14、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。,胆管癌的超声表现, 浸润型 病变管壁不规则增厚， 乳头状或结节型 病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入 阻塞以上的管腔明显扩张。 肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。,乳头状型 浸润型,三、先天性胆总管囊状扩张,病因： 1.胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。 2.胆管交感神经先天缺如，一般认为是常染色体隐性遗传病。,超声表现： 1.肝门部出现边界清楚的囊性无回声区，沿胆管主干分布， 2.扩张的两端都与相对正常的胆管延续。 3.随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。,四、胆道蛔虫病,肠道蛔虫
15、上窜至十二指肠，经十二指肠可钻入胆道或胰管,胆道蛔虫病超声表现,1.胆道内可见平行的双线状虫体回声，虫体内为无回声。2.如虫体移动，为活体蛔虫 如蛔虫已死，虫体干枯， 在胆道内可见条索状的高回声。 如虫体裂解为碎片则不易诊断。,五、阻塞性黄疸的鉴别诊断,黄疸的定义：血中游离或结合型胆红素浓度过高，呈现的皮肤、粘膜和巩膜的黄染现象。黄疸为许多疾病的共有症状，主要有肝脏疾病（如肝炎）、胆管阻塞（胆道疾病）及某种类型的贫血。,超声表现： 肝内胆管扩张 肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于0.3cm。 肝外胆管扩张 肝外胆管内径在0.71cm为轻度扩张，大于1cm为显著扩张， 胆囊增大 胆囊前后径大于4cm提示胆囊增大。,胆管阻塞常见原因,Thank you！,
