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1、,剑突下切口胸腺扩大切除术,目录,CONTENTS,认识胸腺,01,重症肌无力,02,术式比较,03,手术配合,04,TRANSITION,重症肌无力,01,重症肌无力（myasthenia gravis）,重症肌无力MG，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，导致呼吸困难，甚至危及生命。,发病机制及现状,NMJ突触后膜乙酰胆碱受体自身免疫性疾病临床表现部分或全身骨骼肌无力和易疲劳活动后加重，休息(晨轻暮重)和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻主要症状眼外肌无力（90%的
2、病例眼外肌麻痹）脑神经支配的骨骼肌明确诊断，要做新斯的明试验和肌电图，观察眼睑等和肌力相关的症状65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤,重症肌无力治疗方式,药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂2.免疫抑制剂 3.血浆置换手术治疗：手术切除胸腺是重症肌无力有效治疗手段,（胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力最重要的方法）,胸腺切除的理论基础,消除自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害 乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺 对乙酰胆碱受体抗体的产生有促进作用“肌样细胞” 产生胸腺 阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺T淋巴细胞在胸腺内致敏上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺,TRANSITION,认识胸腺,
3、02,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺（thymus）位于前纵膈，敷于心脏和大血管表面，呈灰赤色，扁平状，分左右两叶，由淋巴组织构成,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺,胸骨,主动脉弓,肺,认识胸腺-胸腺的形状,胸腺常分为不对称的左、右两叶，呈上尖下宽的锥体形或窄长形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。,外科手术中胸腺一般分5种形态：H型、蝶型、三角形、条型和多叶型，以H型多见。,认识胸腺-胸腺的功能,胸腺的功能,1.中枢免疫器官2.产生T淋巴细胞3.协助发育外周免疫器官,1.产生、分泌胸腺肽2.连续诱导T细胞分化3.增强T细胞对抗原的反应,维持机体免疫平衡状态,TRANSITION
4、,剑突下切口术式比较,03,术式比较,手术入路（经胸腔镜下剑突下切口胸腺扩大切除术）经剑突下长2 cm切口为观察孔双侧锁骨中线肋弓下缘处为操作孔,术式比较,正中切口入路,经右胸或双侧胸腔镜入路,剑突下入路,术野清晰、左右侧胸腺均可 以清晰分离切口小，损伤少，出血少住院时间短，费用少,切口大，需劈开胸骨,出血多，疼痛明显术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功能影响大术后并发症多，恢复慢住院时间长,易损伤肋间神经，发生肋间神经痛胸腺切除或不完全，易损伤肺双侧入路手术时间长，损伤大术后要放胸腔闭式引流进入胸腔,术式比较,剑突下切口入路其他的优点：,1.切口隐蔽美观，满足患者对美容的要求2.麻醉损伤小（单
5、腔管气管插管全麻）3.避免术中对肋间神经的损伤和牵拉4.住院时间短，恢复快，费用低5.只需要三个小切口就能完成手术，是未来胸外科的发展方向,TRANSITION,手术配合,04,手术配合-术前准备,肺功能锻炼（术前）胃肠道准备（病房）留置尿管外周静脉准备,手术配合-术前访视,评估患者心理疏导健康宣教与医生沟通准备 术中特殊用物,手术配合-麻醉准备,1 全麻，气管插管,2 中心静脉置管,3 动脉穿刺,手术配合-术前准备,人字位肩胸部放一软枕仰卧背部垫高/仰卧折刀位,主,洗,麻,助,头 尾,助,显示屏,一号器械车,二号器械车,吸引器,腔 镜电刀系统,显示器,手术配合-术中站位及设备的摆放,术者站在
6、患者两腿间，扶镜助手站于患者左侧,手术配合-敷料器械准备,敷料：腹阴联合包、消毒包，治疗巾、一次性台布、手术衣，中单器械：胸腔镜包、灯柄 ， 腔镜器械（10mmtrocar,5mmtrocar两个，电凝钩，无损伤钳，分离钳，气腹管）腔镜设备：10mm镜头、光纤，超声刀（长头）+手柄、电凝线，冷刀,手术配合-一次性物品的准备,1. 11#刀片、22#刀片、中角针、 肥仔针， 1#，4#， 7#丝线 2. 吸引管、胸科电刀、电刀擦， 垃圾袋 ， 石蜡油3. 显影纱球5包、腔镜保护套， 显影方纱4. 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 护套，1000ml盐水 +冲洗管,手术配合-高值耗材,一次性5mm tr
7、ocar（螺纹式）人纤维蛋白胶（确认使用后，提前溶胶）国产止血粉或止血纤维（备用）片状耐维网（止血材料，病房带入）,手术配合-手术步骤,常规消毒 铺无菌敷料单（腹阴联合包）安全核查,手术配合-手术步骤,打trocar，切口隧道的分离 观察孔 胸骨后间隙 左、右操作孔,手术配合-手术步骤,连接气腹 置入胸腔镜 连接C02气腹机 置入操作戳卡,单腔管使肺部萎陷的程度达不到手术要求，为了增加手术视野，使用气腹人工游离胸骨后腔隙,手术配合-手术步骤,游离胸腺周围 向前游离至胸廓入口 向上游离至胸廓内动脉 向下游离至膈神经,扩大切除范围：双侧隔神经平面以上的所有前纵膈脂肪组织,手术配合-手术步骤,切除胸
8、腺 切断胸腺静脉 切除胸腺 清扫前上纵隔脂肪,注意保护无名静脉！,手术配合-手术步骤,引流袋取出标本,手术配合-手术步骤,切下胸腺后，再次检查有无出血，冲洗,手术配合-手术步骤,止血粉止血肥仔针7号丝线缝腹膜圆针1号丝线缝至皮下角针4号丝线缝皮或0/4滑 线缝皮,手术配合麻醉注意事项,手术配合洗手巡回注意事项,1.胸科铺单习惯，四块布中单对折，铺于切口周围，然后常规铺单 2.湿纱布擦干镜头血迹后再用碘伏纱块擦拭 3.手术体位取平卧，垫高背部折刀人字位，双侧大腿分开 4.手术为平面切口，暴露困难，需要保持气腹压力(调节压力810mmHg) 5.注意观察术中出血情况，随时准备好劈胸骨及开胸器械,手术配合医生注意事项,1.建立胸骨后间隙通道时，注意避免进人腹腔及心包腔2、术中注意保护无名静脉及其他术中大出血可能,手术治疗效果评价,手术治疗效果胸腺摘除手术，可使大部分MG患者临床症状得到改善，部分患者可完全治愈总体来说，多数胸腺异常的MG患者能从手术治疗中获益,小提问,1、重症肌无力临床表现有什么特点？活动后加重（晨轻暮重），休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻2、为什么要用气腹？术中调节气腹C02的压力值是多少？单腔管使肺部萎陷的程度达不到手术要求，为了增加手术视野，使用气腹人工游离胸骨后腔隙。 C02压力保持8-10mmHg,谢谢观看！,THANKS FOR WATCHING!,
