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1、胰岛素泵的临床使用及剂量调节,崔 岱2019-11-17,中国糖尿病患者血糖控制达标状况,0,5,10,15,8.7,FBG (mmol/l),0,5,10,7.7,HbA1C (%), 6.1 18.4%,最佳血糖控制的亚洲标准,6.5%, 6.5 25.9%,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用避免微血管和大血管并发症生理和心理上感觉良好,Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2019, 3. DCCT Research Group. N Engl J Med.
2、1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 2019;44:968-983. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019;28:103-117. . UKPDS Group. Lancet. 2019;352:837-853.,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,使用胰岛素的障碍,肥胖病人体重增加,患者认为注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活按时进餐,顺应性,“控制良好”医生不愿换药,OAD的选
3、择增多胰岛素增敏剂,注射患者恐惧注射宁愿选择OAD,低血糖的危险,正常胰岛素分泌曲线,胰岛素依血糖水平变化而释放,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较低,胰岛素需求量较高,22:00,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明现象,每日二次注射胰岛素,胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。,每日四次注射胰岛素,如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）,只降低注射期间的血糖。不能完全按血糖变化曲线控制血糖。容易产生低血糖
4、。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）,不能处理黎明现象。不能有效控制并发症。患者痛苦多，依从性差。不能有效提高生活质量。,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII),History of Pumps,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需 要，生活自由度增加。,胰岛素泵治疗适应症（一）,1型和重症2型脆性、难治性反复出现低血糖DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生黎明现象孕前及孕妇择期手术和应激状态,胰岛素泵剂量设置方法,首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人
5、的血糖控制目标成年病人的一般控制目标： 餐前： 4.4-5.6mmol/l 餐后2小时： 7.8mmol/l 入睡前： 5-7mmol/l,准备工作-给病人沟通（一）,介绍CSII治疗方法,解释胰岛素泵使用目的多次的血糖监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,准备工作-医生工作（二）,用泵当天停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性,受活动的影响较少部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部,大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm,
6、初始每日剂量计算,泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重（kg）(0.44-1)根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素总量(75%-80%)直接使用泵治疗前的用量(血糖控制不佳),胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,80,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,六段法,六段基础率分配法,时间,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,敏感系数
7、X = 定义：注射1单位胰岛素2小时BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数,1500（1800）,每日总量 18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。,胰岛素敏感系数速查表,胰岛素补充剂量计算,补充量= BG=实际血糖Y=目标血糖胰岛素敏感系数 X = 1500或1800/每日胰岛素用量,BGY,X,用泵初始即时纠正高血糖！,准备上泵前即刻监测血糖血糖值10mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖,餐前大剂量调整方法(3.0法则),同一餐的餐后hBG 和 餐前BG 进行比较 升高3.0mmol/L: 增加餐前量 相符: 餐前量合适需
8、要减少减低：减少餐前量,碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则,估算公式500（450）全天胰岛素总量（TDD）含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定调整：根据餐后血糖调整一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u,例一：餐前大剂量调整,假设该患者胰岛素总量为30日，短效胰岛素：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在2-3小时可降低2.8mmol/L血糖该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.如3月8日早餐前血糖为5.5mmol/L,餐后血糖为15mol/L餐前大剂量是5补充剂量=
9、（15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.5（即时纠正）即该患者3月9日以后早餐前大剂量可调整为（52.5）7.5 （前提是该患者与3月8日摄入相同热量的饮食）,基础率调整方法(2.0法则),上一餐餐后2小时BG下一餐餐前BG晚餐后BG睡前BG3早餐前BG早餐后BG午餐前BG 午餐后BG晚餐前BG 变化值2.0mmol/L,调整该段基础量,调整基础量的原则,基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前2-4小时开始调节 如午餐后2小时BG晚餐前BG2.0mmol/L 从晚餐前2-4小时开始增加基础量 每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化 （尤其对1型患者）60患者会出现黎明现象，必要
10、时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍,基础率调整举例一(mmol/L),24：00 3：00 7：00BG: 7.0 4.5 7.0基础率调整： 24:00-3:00 ： 减低0.1U/h 3:00-7:00 ： 增加0.1U/h,基础率调整举例二(mmol/L),9：30 12:00BG: 10.0 2.8基础率调整： 9:00-12:00 :减低0.10.3 U/h,总结:胰岛素泵剂量调节原则,临床上基础率常从36段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50% 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增
11、加基础率围手术期：具体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率,胰岛素泵剂量调节原则,调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求. 在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率.监测凌晨三点和早餐前的血糖保守原则,避免低血糖,（二）恢复打针剂量参考,A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加
12、10%-20%的量睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量,B.改用两次打针,早餐前打RI的量：用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量+增加10%-20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R， 1：1为50R,泵治疗的注意事项,风险,DKA的发生皮肤感染低血糖泵的机械性损坏泵的安全问题胰岛素结晶,预防DKA导致DKA的常见原因,并发其他疾病输液管路漏液注射部位发生炎症
13、或感染软针或钢针从皮下脱出胰岛素失效注射部位吸收不良储液器中的胰岛素用尽,预防DKA,每2-3天更换一次注射部位经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出经常测试血糖水平: 4-6次/天;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖: 疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断当BG14mmol/l时, 应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量酮体测试,对DKA的处理,胰岛素输注问题 立即更换管路和储药器当BG 250 mg/dl 检查酮体当DKA的症状,如恶心,呕吐发生时检查酮体当2 3小时后酮体仍然存在时, 注射补充剂量胰岛素补充液体(不含糖的任何液体)当BG 200 mg/dl减少补充胰岛素的量补充含糖的液
14、体如BG 没有降低 立即去医院急诊就诊,低血糖的程度,低血糖发生的原因,错误的CHO计算过高的大剂量或基础率设置饮酒无计划的体育锻炼,预防低血糖,常规血糖监测: 至少4次/天当怀疑低血糖时,睡前应测量一次BG每周测量一次 3 am BG随身携带身份证件和含糖食品选择适当的运动强度和模式避免过量饮酒,预防低血糖,选择适当的血糖控制范围: 如没有低血糖的病史: 餐前BG:70 150 mg/dl 反复发作的严重的或无感知的低血糖:餐前BG:100 200 mg/dl 在开车或睡前, BG 100 mg/dl,治疗低血糖,“15” 原则: 给15g单一CHO - 杯果汁/ 非无糖类苏打饮料 - 3块
15、普通的硬糖果 - 1 汤匙蜂蜜/糖 如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应给15g复合CHO - 1片含Cheese的面包, 杯酸奶 在15分钟内测量BG,夜间低血糖,通常发生在2 4 am诊断: CGMS; 夜间或清晨的症状; 发生时的血糖值治疗: 睡前加餐一点食物减少胰岛素的用量调整泵治疗时的基础率,为运动做准备,在开始运动之前，测试你的血糖.开始运动时，安全的血糖值为: 100 180 mg/dl (5.6 10.0 mmol/L),运动前的血糖值,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量,胰岛素泵控制血糖最好的工具!,
