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1、胸 膜 疾 病,南方医科大学附属南方医院韦怀新,1。渗出液与漏出液的鉴别2。恶性胸水与良性胸水的鉴别3。自发性气胸的分类,问 题,胸 腔 积 液,(pleural effusion),胸腔积液概念 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙胸膜腔。覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为1020m，内含浆液 ，约为0.10.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或再吸收减少胸腔积液。,住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升
2、。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。,胸腔积液,胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。,胸腔积液的分类及发病机制 按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。 胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液心衰、缩窄性心包炎； 胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液TB、肿瘤、肺梗塞、结
3、缔组织疾病等；,胸腔积液的分类及发病机制胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液低蛋白血症、肝硬化、肾病等壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常胸液蛋白含量增高胸液的胶体渗透压增高渗出液；胸膜腔细菌感染脓胸、渗出性胸膜炎；损伤性胸膜炎胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。,胸腔积液的临床表现 一症状1原发基础病症状。2少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达 300500毫升以上感胸闷或轻度气促， 大量胸水明显气促、心悸，无胸痛。 3 . 全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热 等,胸腔积液的临床表现二体征 少量胸水触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩 擦音。 中至大量胸水患侧饱满、叩成浊实音、 呼吸音减弱或
4、消失， 大量胸水 可伴气管纵隔向健侧移位。,胸腔积液的实验室和特殊检查 一、X线检查： 少量积液 -在第4前肋以下， 中等量积液-在第4与第2前肋之间， 大量积液-位于第2前肋以上。,胸腔积液的实验室和特殊检查积液量在300500ml时仅示肋膈角变钝随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。胸腔积液亦可行CT、MR检查。少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。,漏出液与渗出液的鉴别,漏 出 液 渗 出 液,性状外观 黄色透明 黄褐色,血性,脓性,多数 混浊比 重 1.015以下 1.016-1.018以上蛋 白 量 30克/L以下 30克
5、/L以上李凡他反应 阴 性 阳 性纤 维 素 微 量 多 数,蛋 白 量,胸水/血清0.5,胸水/血清0.5,漏出液与渗出液的鉴别续上表,漏 出 液 渗 出 液,细胞成分 500 x106/L,急性化脓性炎 症以中性白细胞为主, 主要为内皮细胞 慢性炎症以淋巴细胞占优, 过敏状态以嗜酸细胞占多数, 恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶 胸水/血清0.6,乳酸脱氢酶 200U/L葡萄糖正常 3.35 大多减低,胸腔积液的实验室和特殊检查 嗜酸性细胞增多主要见于 寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核 性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤 间皮细胞 增多见于恶性胸水中常可超过5 非肿瘤胸水中1 狼疮细
6、胞 系统性红斑狼疮伴胸水中可找到,良性胸水与恶性胸水鉴别,良性胸水 恶性胸水,腺苷脱氨酶 ADA45U/L ADA 80g/ml 10g/ml,胸水/血 1敏感性、特异性90%,IL、IFH- 不降低 常下降细胞学检查 阴性 40%-80%阳性胸膜活检 结核 肿瘤(阳性率30-70%)年龄 年轻者多 40岁者多症状 午后低热、乏力 咳嗽、咳痰、咯血颜色 多为黄色少为红色 多为血性亦可为黄色,良性胸水与恶性胸水鉴别续上表,良性胸水 恶性胸水,胸腔穿刺抽液术,胸腔穿刺抽液术,胸腔穿刺抽液术,胸腔积液的诊断根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助
7、检查，可确诊胸水。【治疗】 不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。一结核性胸腔积液二恶性胸水三化脓性胸腔积液,胸部CT,胸部CT,自发性气胸 (spontaneous pneumothorax),【概念】 各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸(pneumothorax)。 自发性气胸（spontaneous pneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。,【病因和发病机制】 一原发性气胸： 指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生 的气胸 特点：好发于2030岁 男性、瘦长体型；男：女=5：1 原因不明
8、，可能为胸膜下肺大泡或微小泡 破裂引起 吸烟增加其危险度,【病因和发病机制】 二、继发性气胸： 原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大 泡或直接胸膜损伤。 慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常 见的病因，重度COPD患者25易发生气胸,【临床分类】 按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性 气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸,【临床特点】 一、症状 症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压 缩体积和基础肺功能状态有关。 诱因： 如剧咳 用力过度 大便时用力等,【临床特点】 常见症状： 患侧胸痛针刺样或刀割样，时有向患侧 肩部放射 胸闷、呼吸困难
9、张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。,【临床特点】 二、体征： 自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有 很大不同。 1、肺压缩20%时： 可无体征 或仅有轻度呼吸音减 低， 若有肺气肿时更难发现阳性体征；,【临床特点】 二、体征： 2、肺被压缩30%时 患侧饱满，肋间隙增宽 患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱 叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失 听诊呼吸减弱或消失 气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。,【影像学检查】 X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。 1典型
10、气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏， 阴影外为无肺纹的胸腔气体， 2气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察 3当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则 或分隔，合并胸腔积液时可有液平。 4血气胸在气胸中约占23，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。,ABAB/AB 100%,计算方法：,肺压缩面积（）,患侧胸廓面积患侧肺面积,患侧胸廓面积,【影像学检查】 胸部CT检查： 见胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体） 对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受 组织重叠者，CT好 对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分 有意义。 对于预测气胸复发有帮助，若有肺大泡则复 发机会增加。,【诊
11、断】 突发一侧胸痛 伴呼吸困难 即可作出初步诊断 并有气胸体征 X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据,【鉴别诊断】一慢性阻塞性肺气肿二支气管哮喘三急性心肌梗死四急性肺栓塞：常有下肢或盆腔静脉炎， 骨折、房颤、或长期卧床史,【鉴别诊断】 五肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易误 诊，其无胸痛，泡内可见肺纹理。 其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出现胸 痛需鉴别。,【治疗】 治疗基本原则：使漏口闭合，不留残腔 根据患者 临床表现、气胸类型、肺被压缩程度、肺功 能状态、气胸发生频次、有无并发症、复发 危险性选择。 主要包括 保守治疗、外科手术、胸膜粘连术,【治疗】 一.保守治疗 二.抽气治疗 1.胸腔穿刺抽气 2.胸腔闭式引流,【治疗】 三.外科手术治疗 四.胸膜粘连术【并发症】一皮下气肿和纵膈气肿二胸腔感染,【并发症】 三复张后肺水肿：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加，表现抽气后持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压，若2448小时症状持续加重，病死率高达20。四血气胸,
