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1、,脊柱结核的误诊及鉴别诊断,浙江省中西医结合医院 费骏,骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据 难！,误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊影像学目前是确定诊断的关键依据晚期患者诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据,随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而延误治疗,WHO-漏诊（Missed cases）,国内有多少骨结核患者？文献统计： 骨结核占结核患者的1-3%， 脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。推测：骨关节结核总发病： 5-15万？ 脊柱结核
2、 2.5-7.5万 ,需要手术患者20-50%， （5000-1500） 耐药 7-33%（文献、推测）,影像学检查,X线检查,CT检查,MRI检查,X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。,X线像诊断,MRI早期诊断敏感 CT检查发现早期骨破坏,CT检查能早期发现细微的骨骼改变, 椎间隙改变, 以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况 . 能明确骨质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影. 但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。最基本的 CT表现椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂
3、窝状低密度灶，边界清楚, 可见死骨 . 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。,CT扫描诊断,脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。 脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受累的椎体增
4、强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，脓液流注现象是其特有的现象。,MRI扫描诊断,脊柱结核鉴别诊断,压缩性骨折急性化脓性脊椎炎脊柱肿瘤 布氏杆菌染嗜酸性肉芽肿多发性骨髓瘤其他细菌感染等,病史：一般有外伤史，疼痛明显MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。特点： 1.椎间盘破坏少 2.椎旁无软组织变化,脊柱结核误诊压缩性骨折,病例1：误诊压缩性骨折,病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛4月余”入院1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸11椎体压缩性骨折考虑”。完善相关检查后行“T11椎体成型术”，4月前患者再次
5、感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温38.1，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下肢肌力下降，至我院就诊，诊断考虑：“胸11椎体成形术后，胸11椎体结核待查”。,病例1：误诊压缩性骨折,入院后完善相关检查：C反应蛋白：65mg/L血沉：67mm/HTSPOT：阳性。予诊断性抗结核治疗，方案:HRZE+左氧氟沙星正规抗结核治疗3周后行“胸11椎体骨水泥取出+结核病灶清除植骨+后路椎弓根内固定术”,PKP术后X线,PKP术后CT,病例1：误诊压缩性骨折,术后X线,病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折,术后病理检查960结核杆菌培养：阳性证实结核诊断,患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4
6、年余”,拟“腰椎结核伴脓肿形成”入院。2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”，术后患者要不疼痛缓解不明显。2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。,病例2：脊柱结核误诊-压缩性骨折,查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？下腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。2015年
7、11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。入院后予完善相关检查：T-SPOT：阳性结核抗体：阳性白细胞：9.1血沉：89mm/hC反应蛋白：45.28,病例2：结核误诊压缩性骨折,病例2,2012.5.23第一次PKE术后 X线,2011.8.29 第一次术后MRI,病例2,2013.2.19术后 MRI,病例2,2013.4.2 MRI,病例2,2015.11第二次PKP术后X线,病例2,病例2：,2015.11.25第二次PKP术后 CT,2015.11.25第二次PKP术后 MRI,病例2,病例2：,2016.4.21第二次PKP术后 MRI,HRZE四联抗结核治疗后行“腰背
8、部脓肿切排术”术后病理术中脓液培养Xpert基因检测均证实结核诊断,病例2：结核误诊压缩性骨折,病例3：结核误诊压缩性骨折,男性，82岁，因“腰1椎体成形术后伴腰痛4月余，发热1月”入院患者4个月前外伤致腰背部疼痛到当地医院就诊，摄腰椎X片及CT、MRI检查提示腰1椎体压缩性骨折。完善术前准备后行“腰1椎体后凸成形术”。术后患者感腰部手术部位仍感疼痛，呈持续性，无下肢放射痛，伴局部酸胀不适，晨起有腰僵感。,术后3月，患者出现发热，最高达38.3。考虑术后感染，予以住院稳可信针抗感染治疗后体温基本降至正常。住院期间查白细胞计数基本正常，C反应蛋白升高，最高达65.4mg/L，经抗炎治疗后降至33
9、.8mg/L，血沉由102mm/H降至96mm/H。后考虑腰椎结核可能转来本院就诊。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：101mm/hC反应蛋白：38.28mg/l结合病史症状及影像学检查，考虑腰椎结核诊断成立。予：HRZE抗结核治疗。,病例3：结核误诊压缩性骨折,术前X片,病例3：,术前CT,病例3：,术前MRI,病例3：,术后CT X线,病例3：,术后2月MRI,病例3：,术后4月MRI,病例3：,病例4：结核误诊压缩性骨折,患者，女，64岁，因“腰背部疼痛、活动受限11月余”，拟“腰椎结核”入院。患者于2014年5月突感腰背部疼痛、活动不利，腰椎X片提示“腰3椎体压缩性骨折”
10、，在全麻下行“腰3椎体成形术”。术后腰背痛部分缓解，11月来仍感腰背部疼痛明显，腰椎MRI检查示：L2-3椎体骨质异常，T1低信号，T2、脂肪抑制像高信号，L2-4椎体间隙变窄、椎间盘部分破坏，L2-4椎体周围软组织肿胀。诊断考虑腰椎可能。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：75mm/hC反应蛋白：30.7mg/l予HRZE诊断性抗结核治疗,病例4：,术前MRI,病例4：,术后X线,病例4：,术后CT,病例4：,术后MRI,病例4：,患者，女，56岁，因“背痛、活动受限1月余”入院。 患者于1月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，曾前往当地医院就诊，行CT示“肺部感染，胸椎体结核可
11、能”。因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟“胸椎结核”收入骨科住院治疗。 入院相关检查血沉：28mml白细胞：4.1C反应蛋白：20.77mg/lTSPOT: 阳性结核抗体：阴性予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶进展,病例5：压缩性骨折误诊结核,MRI,病例5：压缩性骨折误诊结核,病例5：压缩性骨折误诊结核,CT,1.医生对腰椎结核的认识不足由于腰椎结核临床相对较为少见，所以客观上存在临床医生对该病认识和关注不足的问题。老年人的骨质疏松性腰椎骨折是临床常见病，习惯性思维往往使医生的注意力集中在外伤性骨折上，缺乏进一步的鉴别诊断。,误诊原因,2.病史询问不够详细 老年患者
12、由于骨质疏松症，微小的暴力可以引起腰椎骨折，但微小暴力的骨折需考虑到病理性骨折的可能。由于当时没有采集到患者既往有肺结核病史信息，使医生忽视了腰椎结核的可能。,误诊原因,3.腰椎结核的早期症状不典型 结核患者除全身中毒症状外，最基本的也是最早的症状是腰背僵，当腰椎结核进展出现典型症状时，诊断一般不难，但在疾病早期极易被误诊为骨质疏松症、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等常见的腰部疾病。,误诊原因,4、腰椎结核早期的影像学表现不典型早期的腰椎结核病灶在普通X片上几乎没有异常改变。早期的腰椎结核MRI表现为T1WI呈混杂低信号或均匀信号，在T2WI上表现呈混杂高信号，部分呈均匀高信号。但是在腰椎骨折的MR
13、I成像同样会表现为类似的信号改变,误诊原因,1、提高对腰椎结核疾病发展规律的认识，了解腰椎结核在不同的病变时期病理特点；2、对于每一个患者都应该详尽地采集病史，认真进行体格检查，合理地应用影像学检查。3、应该仔细读片，综合分析X片、CT、MRI提供的信息，注重影像学上的细节改变。4、要综合利用影像学、实验室检查提供的信息，结合临床病史、症状、体征，对骨折、肿瘤、结核、化脓性感染以及腰椎间盘突出等相关疾病进行鉴别诊断，尽量避免漏诊或误诊。,临床措施,主要为血行感染，起病急，可有全身症状一般局部疼痛症状明显，伴有高热白细胞、血沉、CRP增高明显（部分低毒感染症状不典型，实验室检查相关指标变化不明显
14、）椎体改变发展快。骨质增生出现早（4-6周）,脊柱化脓性感染误诊结核,MR检查是早期的最佳检查方法椎体改变：椎体内不规则长T1长T2信号区，常分布于整个椎体，但主要位于其中一个椎体的干骺端，这些异常信号出现在骨质破坏改变之前，主要是椎体的水肿。椎间盘改变：在T2上椎间盘呈高信号，早期椎间隙无变窄，进展期（24周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上。椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。,脊柱化脓性感染误诊结核,感染早期椎间盘信号改变不明显,患者，女性，54岁，因“背部酸痛不适2月余”入院。患者2月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息
15、后略好转。近一周余来，患者感腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎MRI提示：胸10,11结核。拟“胸椎结核”收住入院。入院后完善相关检查：TSPOT: 阳性结核抗体：阳性白细胞：9.7血沉：115mm/h C反应蛋白：48.29mg/l,病例1-脊柱化脓性感染误诊结核,予HRZE诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降，同时患者腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状予胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，960结核杆菌快速培养，Xpert基因检测。穿刺液体检测及实验室结果：Xpert检测：阴性。结核抗体：阴性布氏杆菌凝集试验：阴性普通细菌、结核感染培养：阴性更改治疗方案：予头孢哌酮3
16、.0 q12h静滴+左氧氟沙星2.0q12h静滴抗感染治疗后血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状进行性加重,病例1-脊柱化脓性感染误诊结核,术前CT,病例1,术前MRI,病例1,术后X线行”后路内固定+后路椎板减压术”,病例1,术后CT,病例1,布氏杆菌脊柱感染 分布情况,布氏杆菌感染误诊结核,临床表现,主要为间断性低热，体温一般不超过38.5乏力，盗汗，食欲不振，贫血可伴有肝、脾、淋巴结肿大可伴有多发性、 游走性全身肌肉和大关节痛局部症状羊群接触史,布氏杆菌感染误诊结核,实验室检查,白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增高。血沉增快， C反应蛋白增高。血清凝集试验（SAT、
17、RSPB），应用广，病程2周后呈阳性，急性期80%为阳性，慢性期30%呈阳性。 故血清凝集试验阴性不能排除布病可能血培养阳性率较低。牛布比ELISA试剂盒（实验用）90%左右分子学检查较为可靠：采用PCR检查-DNA诊断。,布氏杆菌感染误诊结核,CT表现:骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘，有程度不等的硬化，增生的骨刺，骨赘向椎体边缘突出，以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带钙化，严重时有骨桥形成，这种椎体破坏伴有明显的增生性反应为布鲁氏菌病性脊柱炎的特征。很少有骨质疏松和死骨形成。寒性脓肿极少见。,影像学表现,布氏杆菌感染误诊结核,诊断标准,符合以下标准中两条或以上可确诊： 血培养或骨髓穿刺培养阳
18、性。 标准布氏杆菌凝集试验阳性。 X线、CT、MRI或骨扫描证实脊柱受累。 病理结果证实为非结核性肉芽组织。,布氏杆菌感染误诊结核,药物治疗,强力霉素0.1 g，1 次/d，首次0.1，Bid.连服45d;利福平0.45g，1 次/d，连服45d.,布氏杆菌感染误诊结核,术前X片,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,术后X片,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,病例2-布氏杆菌感染误诊结核,转移途径主要是血行转移，少数直接蔓延原发肿瘤常包括：前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和淋巴瘤也可发生骨转移患者5160岁最多临床
19、表现为疼痛、持续性、夜间加重。可出现肿块、病理骨折和压迫症状治疗可选用对原发瘤有效的化学治疗(包括激素)和中药治疗，放疗可试用于单发转移,脊柱转移性肿瘤,CT较X线敏感溶骨型为松质骨和或皮质骨的低密度缺损区，常伴软组织肿块成骨型为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块骨破坏：更容易累及椎弓根及椎体附件椎间隙无血运，一般不累及,脊柱转移性肿瘤,MRI能检出X线CT甚至核素显像不易发现的病灶多数肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈程度不高的高信号脂肪抑制序列显示更清楚,脊柱转移性肿瘤,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,患者，女，50岁，因“腰痛1年，加重伴左侧下肢麻木半年
20、”入院。当地医院行MRI检查示：腰3-5椎体及椎间隙信号变化 结核？化脓性感染？。入院检查：血沉：45mm/lC反应蛋白：7.9mg/l白细胞：5.2TSOPT: 阳性结核抗体：阴性,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,术后,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,术中见病灶局部血运丰富，脓肿量少，术中冰冻考虑脊柱恶性肿瘤，改行椎体全切+钛网骨水泥融合术。,术后病理,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,本病属网状内皮系统类脂质沉积病，称朗罕氏细胞组织细胞病（Langerhans cell histiocytosis）椎体为主要原发部位，多单发，可多发。肉芽组织位于骨髓腔伴出血坏死和囊变
21、；晚期常有结缔组织增生，纤维化骨化好发于儿童及青年，男多于女患部轻微疼痛，压痛，伴有功能障碍治疗方案：保守治疗、固定、刮除、瘤内注射激素，放疗和切除等,脊柱嗜酸性肉芽肿,病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,术后X线,病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,患者，男，8岁，因“腰痛1月余”入院。患者于1个月前无明显诱因下出现腰痛活动受限，于半个月前在当地医院就诊，查腰椎MRI示“胸11椎体骨质破坏，考虑良性占位”。当时未予特殊处理，疼痛无明显缓解，近一周来患者诉腰部疼痛进一步加重，为进一步治疗，拟“胸11椎体结核待查”收入骨科住院治疗。入院检查：血沉：10mm/lC反应
22、蛋白：1.52mg/l白细胞：6.7TSOPT:阴性结核抗体：阴性,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,2016.3.14CT,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,2016.3.25CT,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,2016.3.11 MRI,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,2016.3.30MRI,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,穿刺病理结果,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,女性，68岁，感左髋疼痛伴活动受限2月,病例2-嗜酸性肉芽肿误诊结核、肿瘤,TSPOT ：阳性结核抗体：阴性肺CT检查提示：不典型腺瘤样增生术前及外院多次穿刺病理检查提示：慢性炎性组织,病例2-嗜酸性肉芽肿误诊结
23、核、肿瘤,行病灶清除术，术中及术后病理提示：嗜酸性肉芽肿,病例2-嗜酸性肉芽肿误诊结核、肿瘤,脊柱多发性骨髓瘤,骨髓瘤，又称浆细胞瘤。起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，为圆而脆软的实质新生物椎体为其好发部位，绝大多数为多发；单发少见，且约1/3可转变为多发。晚期可广泛转移。老幼均可发病，40岁以上常见，男:女2:1表现为骨骼疼痛，软组织肿块，病理性骨折实验室检查：血-尿轻链（本-周蛋白），血沉加快，贫血，肾功能损害临床确诊：骨髓穿刺检查,CT较X线平片更能早期显示骨质细微破坏和骨质疏松典型表现为松质骨内呈弥漫性分布、边缘清楚的溶骨性破坏区常见软组织肿块脊柱常病理性骨折，并硬膜外侵犯MRI对检出病变
24、、确定病变范围非常敏感T1WI上，骨破坏区或骨髓浸润区呈低信号。 “椒盐状”为特征性表现T2WI上呈高信号STIR序列病变高信号较T2WI更明显,脊柱多发性骨髓瘤,患者，女性，69岁，因“腰痛反复发作4年余”入院。患者4年前出现腰部疼痛，活动受限，痛处固定，无下肢放射，当时无昏迷，经休息未见好转，今患者感症状无明显缓解，故今来本院门诊，门诊摄片骨质疏松表现。为进一步治疗，门诊拟“骨质疏松症，糖尿病”收住入院。入院检查：血沉：36mm/lC反应蛋白：1.49mg/l白细胞：4.6TSOPT:阴性结核抗体：阴性,病例1-脊柱多发性骨髓瘤,病例1-脊柱多发性骨髓瘤,血尿-轻链,病例1-脊柱多发性骨髓瘤,CT检查,病例1-脊柱多发性骨髓瘤,MRI检查,
