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1、.,腹腔镜下直肠癌根治术的护理,肿瘤科 陈丽琴,.,简要病史,18床，金光形，男，73岁诊断：直肠癌患者于半年前无明显诱因下出现大便次数增多，平均每天3-5次，量约少，大便呈稀便，伴少许粘液。无腹胀不适，无下腹部隐痛。不久后出现大便变细，便血、腹泻伴里急后重等不适。在我院行肠钭检查及镜下取组织检查示：直肠癌。于2014-6-5入院。入院时生命体征:T:36.7 P:72次/分 R:18次/分 Bp：100/60mmHg专科检查：距肛缘约5cm触及一经约2*3*2cm肿块，环肠壁半周，活动度差，指套染血。腹股沟未触及淋巴结。,.,简要病史,既往体健，有饮酒史20年，约1瓶啤酒/天。育有1子2个女
2、儿，家庭关系和睦。经济条件可。,.,相关检查,.,.,.,.,简要病史,6-10晚上口服聚乙二醇3000ml全肠道灌洗。6-11上午在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。13：30术毕返回病房。测T37.0、P74次/分、R20次/分、BP122/78mmHg、SPO2 99%；带入胃肠减压、右颈内静脉导管、盆腔引流管及留置尿管。,.,查房目标,掌握直肠癌临床表现掌握术前肠道准备掌握肠造口护理熟悉术后并发症了解腹腔镜下直肠癌根治术优点了解加速康复外科理念,.,重点分析内容,1、直肠癌常见症状2、全肠道灌洗3、肠造口观察,.,拟提的问题,1、直肠癌常见临床表现2、聚乙二醇服用方法3、术后常见并发症,.,
3、结直肠解剖,.,.,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,.,肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,.,（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,临床表现,.,检查及 诊断,1、直肠指检诊断直肠癌
4、的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,.,一、手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）（5）大肠癌腹腔镜根治
5、术 （6）姑息性手术 二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,处理原则,.,腹腔镜手术的优点,1、体壁神经和肌肉免遭切断 ：肥胖的病人尤为是突出。,.,腹腔镜手术的优点,2、脏器干扰小、术后恢复快3、符合美容需要经远期随访研究认为其具备与传统手术相同的局部复发率及5年生存率。,.,腹腔镜下直肠癌根治术,.,.,.,腹腔镜下直肠癌的术前护理,1、 心理护理：介绍科室概况及人员组成，取得的成绩，增进信心。介绍腹腔镜手术优点。2、聚乙二醇全肠道灌洗3、手术区皮肤准备：重点是肚脐的清洁4、留置导尿、胃肠减压,.,腹腔镜直肠癌术后的护理,1、病情观察 术后第半小时测量血压、脉搏、呼吸，测量46
6、次病情平稳后改每小时1次。 立即给予氧气吸入3L/分，连接心电监护仪。（术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排除。）,.,二、体位,病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流。,.,三、饮食,术后禁饮食 肠蠕动恢复即肛门排气后可进少量水 合理饮食顺序：半量流质、全量流质、半流质 、软食。 饮食原则少食多餐，勿食辛辣刺激性食物。,.,四、管道的护理,一、胃管、胃肠减压管的护理二、颈内静脉置管的护理三、切口的护理 一般说来，腹腔镜术中只需要下腹部双侧各开0.5mm左右大小的孔，在手术结束
7、后只需采用透气的创口贴贴合即可。要注意保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约十天），方可淋浴或弄湿。另外，由于腹腔镜术后住院天数极短，故患者离院后，还需注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生.(不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见)。四、盆腔引流管的护理五、导尿管的护理,.,五、舒适与活动,术后一到两小时应协助患者翻身，术后生命体征平稳后可取半坐卧位，术后第一日鼓励患者下床活动。下床活动的注意事项：输液药物应高举并保持输液通畅，胃管妥善固定勿脱出，引流管尿管应低于引流口，防治逆流引起感染。,.,术后并发症的观察,出血：出血是腹腔镜结直肠癌术后的常见并发症之一。主要是由于术中止血不彻底
8、、损伤骶前静脉丛或吻合口出血等。术后若出现面色苍白、血液动力学不稳定、引流管有新鲜血液引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。,.,术后并发症的观察,吻合口瘘：主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。表现为术后出现发热、腹痛、腹胀，引流管有肠内容物流出。此种情况也需及时汇报医生并给予相应处理。,.,CO2潴留：腹腔镜患者在气腹建立后，腹腔压力增加，肺部顺应性降低，有效通气量减少、内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现CO2潴留，发生高碳酸血症和PH值下降。若患者 术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、
9、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状时，如果伴Pa CO2 增高， 应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。,.,肠造口护理,定义 治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大,.,肠造口的类型,时间：暂时性造口和永久性造口部位：回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等方式：分为端式造口和袢式造口形状：分为翻转形造口和平坦形造口,.,结肠造口的并发症,造口出血造口缺血性坏死造口回缩造口狭窄造口脱垂皮肤黏膜分离粪水性皮炎造
10、口旁疝,.,.,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术操作造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、佩戴袋子,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上,.,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术操作造口护理,.,健康教育,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避
11、免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅出院后每隔23个月复查一次坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,.,快速康外复外科的概念 Fast Track Surgery,在手术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法,以降低手术治疗对病人的应激反应，加速患者的康复。,.,肠道准备,手术,麻醉,各种导管,疼痛,饥饿,低温,补液,低血糖,长期卧床,.,术前肠道准备,传统方法,术前3日半流质、2日流质口服泻药清洁灌肠术前口服肠道抗生素电解质失衡细菌移位增加吻合口瘘的危险,FTS,不常规进
12、行术前一天少渣饮食术前30分钟给予一次抗生素患者舒适不增加并发症的发生率减轻工作量,.,术前禁食的问题,传统方法,术前禁食12h术前禁水4h口渴、恶心、烦躁电解质失衡、低血糖、心动过速、低血压、少尿营养缺乏,FTS,术前禁食6h术前禁水2h降低术后胰岛素抵抗使机体处于更合理的代谢状态降低术后高血糖的发生,.,放置鼻胃管,传统方法,常规放置减轻腹胀和呕吐发热、肺炎、肺不张对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处,FTS,不常规放置减少肺部感染平均进食时间在于置管者不增加并发症的发生率,.,避免术中低温,环境温度低伤口暴露大量输入低温液体麻醉药物组织缺氧加剧出血诱发心律失常加重切口感染,提高室
13、温使用保温毯或保温被所有静脉输液及腹腔冲洗液均加温积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生，改善病人预后。,传统方法,FTS,.,术后营养治疗,传统方法,必须等到通气后方可进食，口服辅助营养常在术后4-5天进行营养不良,FTS,手术结束后6h少量进水术后第一天进食少量流质术后第三天完全口服，停止静脉输液少量多餐、逐渐增量不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率维护肠粘膜的功能,.,尿道引流,放置3-4天影响病人术后的早期活动增加尿路感染的几率,FTS,硬膜外止痛时，一天后拔除直肠经腹前切低位前切除时，放置2天左右。,传统方法,.,促进康复的程序要点ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）,术前教育 不需肠道准备不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物不放鼻胃管硬膜外止痛麻醉控制性输液,不常规放置引流管保持体温及手术室内温度早期下床活动缩短抗生素时间术后早期口服进食监测不良反应及预后,.,.,2、聚乙二醇服用方法,.,快速康外复外科 Fast Track Surgery,我们努力的方向,.,谢谢聆听,
