腹部查体ppt课件.ppt

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1、腹 部 检 查(abdominal examination),腹部检查的特点,1:内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张? 2:系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块? 3:手法难且经验性强难以掌握 如肝脏触诊?, 嘱病人解小便,排空膀胱。,病人取仰卧位,小枕置于头下,使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部,从乳房至耻骨联合, 对女病人应盖住乳头。,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四:叩诊 五:听诊 六:腹部常见病变的主要症状和体征,体 表 标 志,1 肋弓下缘:810肋 软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突:通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂

2、前上棘:髂嵴前 上方突出点 4 另外:腹上角; 脐;腹直肌外缘; 腹中线;腹股沟韧 带;肋脊角等,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,腹部体表标志,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变,借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线,将腹部分为四区。,九区分法,右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为:两侧肋弓下缘连线下水平线为:两侧髂前上

3、棘连线,两条垂直线为: 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,视 诊 (Inspection),注意事项:,光线充足、柔和,从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,腹部视诊的内容,腹部外形腹壁皮肤呼吸运动腹部静脉脐部蠕动波上腹部搏动,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆, 略高于肋缘及耻骨平面。,正常 平坦,异常,1、腹部膨隆(abdominal bulge):明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆:呈球形或扁园形,见于:,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),

4、腹腔积液:呈蛙腹(frog belly) 尖腹(apical belly),腹内积气:呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,胃肠胀气的球腹,蛙状腹,异常,(2).局部膨隆: 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意:膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,异常,2、腹部凹陷(abdominal retraction):前腹壁明显低于 肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷: 见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质 (舟状腹 scaphoid abdomen) (2). 局部凹陷: 手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,腹 部 外 形,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸

5、为主,腹式呼吸增强: 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失: 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人: 不显露,瘦者或皮肤白皙 者略可见。,腹壁静脉曲张: 见于门静脉高压;上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法:指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布:方向正 常,即脐上向上, 脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向下,检 查 静 脉 血 流 方 向 示 意 图,甲,丙,乙,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,胃肠梗

6、阻时:可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、 上腹异常搏动,皮 疹: 充血性或出血性皮疹,常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素:,左腰部皮肤蓝褐色斑,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征),见于急性出血坏死性胰腺炎。,Cullen征,又一个Cullen征,GREY-TURN,瘢

7、痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹:白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,紫纹,婴儿脐疝,疝:由于腹内压增高,腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,脐疝,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,腹部体毛: 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动:,正常搏动: 多由腹主动脉传来,瘦者可见。,异常搏动: 上腹明显搏动可见于:右室肥大, 主动脉瘤,肝血管瘤。,触 诊(Palpation),触诊注意事项 1、

8、低枕仰卧,两腿屈曲,两手平放于身体 两侧,张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧,两手温暖,动作轻柔。 3、转移注意力,减少腹肌紧张。 4、检查顺序:健侧患侧、左右、 下上、 浅深(逆时针方向) 5、触诊可在听诊后进行,触诊步骤,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm) 深部触诊法(下压腹壁2cm以上): 深部滑行触诊, 双手触诊, 深压触诊, 冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹,而不用指尖施行,手指必须并拢,应避免用指尖猛戳腹壁,检查每个区域后,检查 者的手应提起并离开腹壁,不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢

9、的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角,置于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而有力的冲击动作,此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6

10、、振水音,腹壁紧张度减低或消失: 见于慢性消耗性疾病,经产妇,瘦弱的 老年人,或刚放过大量腹水的病人。,正常人:腹壁柔软(触之柔软,虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation) -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹(board-like rigidity) 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛:如触诊腹部出现压痛后,迅速将手抬起, 腹痛加重,称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时:不引起疼痛,如由浅入 深触诊发生疼痛,称压痛(tenderness)。一般 表示该区域的脏器有病

11、变(炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等)。,压痛点:局限于一点的压痛如阑尾点(脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处)、胆囊点(右锁骨中 线与肋缘交界处),腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,方 法: 令病人平卧,医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁,再令患者或一助手将其手尺侧,沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁,所产生的震动波,即可通过液体传至对侧被手感之震动,此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波

12、震颤,液波震颤,液波震颤检查法示意图,腹部包块: 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质:触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,脏器触诊,肝脏触诊:单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点: a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘,平脐水平开始 c、腹式呼吸配合,稍前下压,稍后抬起 d、避免肝上摸肝(估计肝下缘下方开始) e、注意双线触诊(右锁骨中线、前正中线) f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊示意图,肝脏触诊,注意:肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回

13、流征正常:大小:右肋下1cm,剑突下3cm, 质地:质软(三级:软如唇;韧如鼻; 硬如额) 表面状态和边缘:光滑 ,整齐; 压痛:无 搏动:无 肝区摩擦感:无 肝-颈静脉回流征:无,肝脏触诊,肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大: a:弥漫性肿大:肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布加综合征等 b:局限性肿大:肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小:肝硬化、肝坏死,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性: 右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显,停止压迫后迅即下降(至少4cm水柱) 检查方法:右手掌面贴于肝区,逐渐加压,持续 10秒 临床意义:右心衰致静脉回流障碍,

14、肝脏触诊的要点是什麽?如何评价肝脏肿大?,问 题:,方 法:单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁,将 手掌置于左腰部第7-10肋处,试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁,方向与肋缘 垂直,自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向 移动,并配合呼吸,触诊要领与触诊肝脏 方法相同。 右侧卧位:如仰卧位未能触及脾脏,可嘱 病人右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲 再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常:仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏:内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意:大小,质地, 表面情况,压痛,摩擦感,切迹。,脾脏肿大测量法,第测量(甲乙线):左锁骨中线与左肋 缘交点至

15、脾下缘的距离。第测量(甲丙线):左锁骨中线与左肋 缘交点至脾脏最远点的距离。第测量(丁戊线):脾右缘与前正中线 的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度: 轻度:肋下2cm 。见于急慢性肝炎、伤寒、粟 粒性结核、疟疾、败血症等 。 中度:肋下2cm ,但在脐水平线以上。见于肝硬 化、疟疾后遗症,慢性溶血性黄疸等。 高度:超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒 细胞性白血病,慢性疟疾,骨髓纤维化, 恶性组织细胞病等。,脾脏肿大常见于哪些疾病?怎样测量记录肿大的脾脏?,问 题:,胆囊触诊,方法:单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常:无法触及 胆囊肿大:右肋下,腹直肌外缘触及,呈梨形或 卵

16、圆形,可随呼吸上下移动,质地视病变 性质而定 见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、 胆囊结 石,胆囊癌,胆囊触诊,Murphy征:胆囊触诊时,在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止,称为Murphy征阳性Courvoisier征:由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深,胆囊显著肿大但无压痛,称为无痛性胆囊增大征,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点),Murphy征检查示意图,用力按压腹壁,然后嘱病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然停止,称Murphy征阳性,可见于急性

17、胆囊炎,肾脏触诊,一般双手触诊法 医生以左手掌托住右腰部并向上推起, 右 手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行 于右肋缘,于患者吸气时双手夹触肾脏。 如 触及光滑钝圆的脏器,可为肾下极。此 时患者常有 酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊,肾脏肿大见于: 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏: 一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时,肾较易被触到。,肾、输尿管压痛点,季肋点(前肾点):第10肋骨前端肾盂 位置 上输尿管点:脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘 肋脊点:第12肋与脊柱夹角(肋脊角)的顶 点 肋腰点:第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,中输尿管点,

18、肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,检查方法:让患者仰卧,医生以一耳靠近 患者上 腹 部,同时用冲击触诊法振动胃部,亦 可用双手 扶着患者腰部,左右摇晃,此时 即可听到液、气 撞击的声音。 意义:正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。 清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽 门梗阻或胃扩张,原理:当胃内有大量液体及气体存留,用手振动上 腹部,使液体和气体相互撞击, 即可产生振水音。,振水音(succussion splash),腹部叩诊音:正常情况下,除肝脾区、增大的膀胱 和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外,其余均为鼓 音。,叩诊(pe

19、rcussion) 腹部叩诊:可以验证和补充视诊和触诊所得的结果, 可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、 积液、包块等。,叩诊方法:直接叩诊法与间接叩诊法,但多用间接 叩诊法,肝脏叩诊,检查方法: 肝上界:沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。 肝下界:由腹部鼓音区向上叩。不易叩准,多以触诊确定 正常肝浊音界: 右锁骨中线上,上界在第5肋间,下界位于右季肋下缘, 上下径约为9-11cm 右腋中线上,上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平。 右肩胛线上,上界为第10肋间. 肝区叩击痛:肝脓肿,肝炎,肝脏叩诊,异常肝浊音界: 扩大肝癌,肝脓肿,肝炎,

20、多囊肝等 缩小急性肝坏死,肝硬化,胃肠胀气等 消失-急性胃肠穿孔 肝区叩击痛: 用左手置于肝浊音区上,右手握拳由轻 到中等力量叩击该区,观察病人表情并询问 病人有无疼痛。 肝区叩击痛对诊断肝炎,肝脓肿有一定意义。,胃泡鼓音区(Traube区),胃泡鼓音区(Traube区): 左前胸下部肋缘以上的半圆形区域 ,为胃底穹窿含气而形成。正常范围:上界为横膈及肺下缘,下界为 肋弓,左界为脾,右界为肝左缘。 扩大:吞气症 缩小:心包积液、左侧胸腔积液、 脾大、胃扩张,脾叩诊,方法:左腋中线上采用轻叩法 正常:左腋中线第9-11肋间,长约 4- 7cm,前方不超过腋前线 脾浊音区扩大:脾肿大 脾浊音区缩小

21、:左侧气胸,胃扩张, 鼓肠,移动性浊音(shifting dullness),移动性浊音: 腹腔内有较多游离液体时,因重力多沉积于腹腔的低处,仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音,而中腹部叩诊呈鼓音,当改变体位时出现浊音区变动的现象。 阳性:腹腔游离腹水1000ml,让患者仰卧,自腹中部脐平面向一侧叩诊,由鼓音为浊音时,扳指不动,令患者卧转向另一侧,再叩如该处由浊音变为鼓音,即称为移动性浊音。用同样方法 ,再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,移动性浊音的鉴别,1、肠梗阻时肠腔内大量液体潴留 2、巨大卵巢囊肿,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,肋脊角、膀胱叩诊,肋脊

22、角叩痛:用于检查肾脏病变。 膀胱叩诊:在耻骨联合上方进行叩诊。 临床意义:尿液充盈时,耻骨上方呈圆形 浊音区,排尿后转为鼓音。,听诊 ausculation,腹部听诊的主要内容: 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,肠鸣音(gurgling sound),肠鸣音: 肠蠕动时,肠管内的气体和液体随之而流动, 产生一种断断续续的咕噜声(气过水声) 听诊部位:脐周;右下腹 听诊时间:1分钟;有时持续35分钟,肠鸣音听诊 临床意义,肠鸣音正常:4-5次/分肠鸣音活跃:10次/分,音调不高亢。 见于急性胃肠炎,胃肠道大出血,服用某些药物 (泻药,垂体后叶素)。 肠鸣音亢进:多10次/分,声音响亮、高亢或呈

23、 金属音。 见于机械性肠梗阻 。 肠鸣音减弱:肠鸣音少于正常,或数分钟才听到一次。 见于低钾,老年性便秘、胃肠动力低下等。 肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音,见于急性腹膜炎,麻痹性肠梗阻。,听 诊,血管杂音 动脉性杂音(收缩期喷射性杂音):腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄(腹中部);肾动脉狭窄(左右上腹) 静脉性杂音(嗡鸣音):多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时(脐周或上腹)。摩擦音: 正常人无 。脾梗塞,脾周围炎,肝周围炎等,可于深呼吸时在相应部位听到。 搔弹音及水坑征:(略)协助测定肝下缘及微量腹水(少至120 ml 腹水)。,一、胃、十二指肠溃疡,原因:胃酸、胃蛋白酶的消化作用

24、 症状:慢性、周期性、节律性的上腹部 疼痛 体征:上腹部压痛, 并发征:出血,穿孔,癌变、幽门梗阻,二、急性腹膜炎,原因:外伤、胃肠穿孔 症状:持续剧烈性腹痛, 体征: 视诊:腹式呼吸减弱或消失,有时腹部膨隆 触诊:三联症,即腹肌紧张,腹部压痛和反跳痛 叩诊:肝浊音界缩小或消失,少数可叩出移动性 浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失,三、肝硬化(1),原因:肝炎,酒精等 症状:早期无明显症状 晚期:可出现腹水,黄疸,出血,发热,昏迷等 体征: 视诊:蜘蛛痣,肝掌,脾大,黄疸,男性乳房发 育,腹膨隆,脐疝,腹壁静脉曲张等 触诊:脾大,液波震颤阳性 叩诊:移动性浊音阳性 听诊:脐周或剑突下曲张静脉可听到静

25、脉营营音,三、肝硬化(2),门脉高压三主征: 1、腹水 2、静脉侧支循环的建立与开放 食道胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 直肠痔核 3、脾大:脾功能亢进,四、腹水(1),1,正常腹腔少量液体,一般少于200ml。 因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。 2,游离腹水超过1000ml可有移动性。 3,腹水的诊断 (1)有无腹水:体查;B超;CT等 (2)定性:渗出液 ;漏出液; 中间性。腹 水细胞学检查;乳糜实验;酶学检查等 (3)病因:见后,四、腹水(2),腹水的主要病因: 1,心血管疾病:心衰;心包炎等回流障碍 2,肝脏及门脉系统疾病:肝硬化;腔静脉阻塞 3,肾脏疾病:肾炎;肾病综合征 4,腹膜疾

26、病:结核;肿瘤 5,营养缺乏:低蛋白血症 6,淋巴系统疾病:丝虫病;肿瘤 7,女性生殖系统疾病:肿瘤;宫外孕破裂 8,腹腔脏器破裂:胃肠穿孔;肝脾破裂 9,其他:粘液性水肿;Meigs综合征,3. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义?,1. 你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张?,2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病?,6. 怎样进行肝脏、脾脏触诊?,4. 一患者,在右下腹部阑尾区有明显压痛及反 跳痛提示什么?,5. 腹部触诊应包括哪些内容?怎样进行腹部 触诊?,11. 当触及腹部包块时,为了鉴别包块 性质,应了解哪些内容?,7. 肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病?,8. 怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏?,9. 胆囊肿大有何临床意义?,10. 怎样触诊肾脏?如何评价肾肿大?,16. 怎样检查振水音?振水音阳性有何意义?,12. 叩诊肝浊音界消失时提示什么?,13. 怎样进行腹水的叩诊?移动性浊音阳性有 何意义?,14. 一年青患者,有高血压,在左右上腹部可 听到收缩期吹风样血管杂音提示什么?,15. 何谓肠鸣音话跃与亢进?肠鸣音减弱或消 失有何意义?,谢 谢,谢谢,

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