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1、第二十三章腹外疝病人的护理,外科护理学,外科护理学教研室 吴飞,学 习 目 标,1.了解腹外疝的病因、组成与病理类型 2.熟悉腹股沟斜疝、直疝和股疝的临床表现和处理原则 3.掌握腹外疝病人手术前和手术后的护理措施,一概述,定义1.疝（hernia） 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 2.腹外疝（abdominal external hernia） 是由腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。,【病因及发病机制】,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不
2、良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,【病理解剖】典型的腹外疝是由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖4部分组成。1.疝环也称疝门，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处，是各类疝命名的依据，如腹股沟疝、股疝、切口疝等。,2.疝囊是壁层腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状结构，可分颈、体、底三部分。疝囊颈由于受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，是高位结扎疝囊的重要标志。3.疝内容物是进入疝囊内的腹内组织或脏器，最常见疝内容物是小肠，其次是大网膜。4.疝外被盖指覆盖在疝囊以外的腹壁各层组织，通常是由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤
3、构成。,【病理类型】1.易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称为易复性疝。其特点：当病人站立、行走、举重、咳嗽及排便等腹内压增高时，疝内容物进入疝囊，在腹壁上出现包块；而当平卧休息或用手推送疝块时，疝内容物可回纳腹腔，腹壁上出现包块便消失，故俗称“疝气”。临床上最为常见。,2.难复性疝疝内容物不能完全回纳入腹腔的疝,称为难复性疝。其特点：无论病人是在站立、劳动等腹内压增高的情况下，还是在平卧或用手推送疝块等情况下，疝块均不消失。引起的原因常是疝内容物与疝囊壁发生了粘连。,3嵌顿性疝(incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随
4、后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。,4.绞窄性疝：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,二、腹股沟疝,概述凡腹腔内脏器或组织经腹股沟区的薄弱或缺损处向体表突出形成的疝，称为腹股沟疝。腹股沟疝在各类疝中的发病率最高，约占腹外疝的90%以上，且多发生于男性，男、女发病之比约为15：1。右侧比左侧多见。,腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外
5、侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。（最常见的腹外疝）腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,内口：腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，精 索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜、腹膜。上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索
6、或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,发病机制,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，偶有胀痛。站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，肿块紧张发硬，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状
7、多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,鉴别项目腹股沟斜疝腹股沟直疝发病年龄多见儿童及青状年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出进阴囊可进入阴囊不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，半球形，基底宽上部呈蒂柄状回纳疝块后压迫内环疝块不再突出疝块仍突出手术检查疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少,腹股沟斜疝和直疝的鉴别,【处理原则】（一）非手术治疗腹外疝一般应及早施行手术治疗，但对1岁以内婴幼儿、年老体弱或伴并有严重疾病不能耐受手术者，可采用非手术疗法。其方法是：用棉带、疝带或其他的压迫方法，阻止疝内容物突出。,（二）手术治疗
8、是治疗腹外疝最有的方法。常用的手术方式有：1.传统的疝修补术（1）疝囊高位结扎术 是治疗婴幼儿或儿童腹外疝最常用的手术方法；绞窄性斜疝。（2）加强或者修补腹股沟管管壁是在疝囊高位结扎术的基础上，利用周围健康的组织来修补腹壁的薄弱或缺损处，如用联合肌健和腹股沟韧带来修补腹股沟管的薄弱或缺损处。（成人）,2.无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,3.经腹腔镜疝修补术（LIHR）:具有创伤小、手术疤痕小、恢复快等优点。,4.嵌顿性疝的治疗对嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间较短
9、（在34小时以内），疝内容物无绞窄征象时，可试行手法复位，以后考虑手术治疗；如手法复位失败或已发生绞窄性疝者，应紧急手术治疗。关键在于准确判断肠管的活力,特别是逆行性疝.,【护理评估】,1.健康史 (1)了解评估病人有无存在先天或后天性腹壁薄弱或缺损的因素 。（2)评估病人有无腹内压增高的因素 。2身体心状况 （1）躯体表现1）腹股沟斜疝2）腹股沟直疝,3、心理状况评估因疝块长期反复突出而影响病人正常的工作、生活和学习，同时由于病人及家属对腹外疝疾病的认识不足，担心治疗费用和手术治疗效果，故病人多表现有焦虑不安的心理状况。,【护理问题及其相应的护理措施】,1.疼痛与疝块嵌顿及手术创伤有关。 （
10、1）病情观察（疼痛性质及病情变化） （2）卧床休息（术后平卧，膝下垫软枕） （3）手法复位药物镇痛 （4）注意保暖，防止受凉引起咳嗽 （5）保持排便、排尿通畅,2.营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关 （1）密切观察病人的病情 （2）准确记录出入量 （3）做好胃肠减压管的护理 （4）肠外营养 （5）术后饮食护理3.潜在并发症术后阴囊水肿、术后切口感染及疝复发等。,4.焦虑与疝块影响病人日常生活、担心术后复发、手术费用有关 （1）加强与病人的沟通和交流 （2）耐心倾听病人的诉说 （3）采取合理的手术方式，尽可能减小病人的经济负担,5.知识缺乏：缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高
11、及促进术后康复的有关知识。 （1）相关疾病知识介绍 （2）出院前指导 活动指导 饮食指导 防止复发 定期随访,【护理评价】,1病人焦虑程度是否减轻，能否积极配合医护治疗。2病人疼痛是否减轻或消失。3病人是否能知道预防腹外疝复发的有关知识。4.病人术后有无阴囊血肿发生，伤口是否发生了感染；若发生，是否得到及时发现和处理。,三、股 疝,概 念,腹腔内器官或组织通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,四、切口疝,概念,切口疝 （incisional
12、hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹部纵向切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。,四、脐 疝,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为
13、啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,小结,腹外疝是腹部疾病中最见的疾病之一。主要表现：病人站立、劳动、行走、咳嗽、婴儿啼哭等腹内压增高时在腹部出现包块。当患者平卧或用手向腹腔推送，包块消失。当腹外疝发生嵌顿或绞窄时，常需紧急处理。护理时，术前应强调严格备皮和消除腹内压增高的因素，术后注意不能过早下床活动，预防切口感染，及时发现和配合医生处理各种引起腹内压
14、增高的因素，促使病人早日康复。,目标检测题,一、填空题:1.引起腹外疝的病因主要 、 。2.腹外疝的病理类型有 、 、_、_。3.腹外疝主要的手术方式有 、 、_。4.根据解剖关系腹股沟疝可分为_和_。,目标检测题,二、名词解释：1.腹外疝2.绞窄性疝3.腹股沟斜疝4.股疝,目标检测题,三、单选题1.最易引起嵌顿的疝是： A直疝 B斜疝 C股疝 D脐疝 E切口疝2.下列哪一项不是腹股沟斜疝的特点： A疝经腹股沟管突出 B可进入阴囊或大阴唇 C疝环在腹壁下动脉的内侧 D还纳后压迫内环，可阻止疝突出 E咳嗽有冲动感,3.腹股沟斜疝与直疝主要的鉴别点是： A发现年龄不同 B疝块外形不同 C压迫内环后
15、疝是否再突出 D有无咳嗽冲击感 E嵌顿机会的多少,4.疝术后护理哪项不妥 A.积极治疗便秘 B.及时处理咳嗽 C.阴囊勿作特殊处理 D.切口处压砂袋 E.术后三个月内避免重体力劳动,5.腹股沟疝修补术后护理，错误的是A.腹股沟手术区可用砂袋压迫 B.用阴囊托或丁字带托起阴囊 C.保持大、小便通畅 D.及早下床活动 E.三个月内避免重体力劳动,6.腹股沟斜疝术后切口部位压沙袋的主要目的是 A.预防阴囊血肿 B.减轻切口疼痛 C.预防切口感染 D.防止切口裂开 E.减轻腹壁张力,目标检测题,7.某男，17岁，右侧腹股沟斜疝，嵌顿小时就诊，检查，右下腹包块，有轻压痛，腹肌无明显肌紧张，无反跳，此时最
16、适宜的处理是 A.选行非手术治疗，佩带疝带 B.择期手术治疗 C.试行手法还纳 D.不可还纳，应紧急手术 E.经上处理均不对,8.腹股沟斜疝与直疝主要的鉴别点是A.发现时的年龄不同B.疝块外形不同 C.压迫内环后疝是否再突出 D.有无咳嗽冲击感E.嵌顿机会的多少9.1岁以内病儿的腹股沟斜疝的治疗应采用 A.疝囊高位结扎术 B.疝修补术 C.疝成形术 D.可暂不治疗 E.用棉束带压迫内环10.绞窄性疝的处理原则是A.手法复位 B.紧急手术 C.对症治疗D.支持疗法 E.抗感染,目标检测题,四、简答题1.在临床上腹股沟斜疝和直疝有哪些区别点(请列表回答)？2.哪些征象表明嵌顿性疝的发生？会引起什么
17、并发症？,五、病例分析 患者，男性，农民，61岁。因右腹股沟区反复出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 10年前患者右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立、行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时，无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部压痛，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。,入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见10cm6cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。1.你认为该病人的初步诊断是什么？2.护理评估有哪些的发现？3.结合病情提出相应护理诊断？4.若需做手术，请写出术前准护理措施？,
