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1、腹腔镜疝修补术临床应用,目的,总结我院腹腔镜完全腹膜外疝修补( totally extraperitoneal hernia repair, TEP) 成功手术经验技巧, 为该手术的推广普及提供借鉴。,腹股沟疝是一种常见病，疝修补术多种多样。疝外科发展经历了经典的前路张力修补(包括Bassini、McVay、Shouldice 疝修补) 、已臻成熟的无张力修补(包括Lichtenstein、Gilbert 疝修补) 和在无张力修补基础上发展起来的腔镜技术修补(经腹腹腔镜和腹膜外内镜疝修补) 三个阶段。我院从2005年10月至2007年6月开展腹腔镜下全腹膜外补片植入术（totally extr
2、aperitoneal,TEP）92例，取得良好效果。,方法,回顾分析该院2005 年10 月至2007 年6 月92例病人,中转7例，余85例行TEP 手术病例, 年龄1879 岁, 平均 56 岁, 包括直疝 例21次, 斜疝 72 例次, 其中单侧疝 70例, 双侧疝 19例,复发 3例，合并胆囊结石2 例。结合作者手术经验, 详细阐述分析TEP 手术方法、步骤、难点技巧。,完全腹膜外补片植入术( totally extraperitoneal ,TEP ) TEP具体方法如下:脐部下缘偏患侧切开1 cm长弧形切口,左右小拉钩掀开偏向一侧,分离至腹直肌前鞘,切开前鞘,掀开腹直肌至后鞘,用
3、手指沿腹直肌后鞘向下稍作分离后,插入10 mm Trocar,接上气腹机注气,维持压力在1214 mmHg左右,腹腔镜直视下用腹腔镜镜头分离腹膜前间隙,直视下放置另两个5 mm Trocar,位置在脐下4 cm及脐与耻骨连线中下1 /3处。放入分离钳或电凝剪，分离出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨疏韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管和精索。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理,如斜疝疝囊已进入阴囊,也可完全游离疝囊，也可将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理。置入足够大补片,覆盖腹股沟区,摊平后钉合固定。在解剖过程中若分破腹膜,应予修补,防止术后肠管与补片粘连;若腹内漏入CO2 多还可以在安全
4、处插入气腹针放气,以防术后不适。,结果,85例成功完成手术, TAPP 1 例, TEP 85例,7例中转开放手术,其中2 例完成疝修补后即时行腹腔镜胆囊切除术(LC)，1例行双侧甲状腺次全切除术。手术时间56125 min ,平均57 min。术中出血少,无术后出血、尿潴留及感染等并发症;疼痛轻,所有患者均未用止痛药物,手术当晚即离床活动。5 例出现阴囊气肿;8 例出现血清肿,其中2 例穿刺抽液后消失,另6 例自行吸收。住院时间214 d, 平均6d。术后17d出院,平均710d恢复正常活动。随访119个月无复发。,我院已将TEP作为腹腔镜腹股沟疝手术的常规首选术式,取得了较好的效果,积累了
5、丰富的经验。现代疝手术要求达到修补术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。,关于腹腔镜腹股沟疝手术适应证,我们认为成人的腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,疝囊不是太大者, 特别是复发疝均可以行TEP术,不能够耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及气腹者、有重度出血倾向以及时间比较长,估计有肠管坏死的嵌顿疝及有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者,应慎用腹腔镜修补术,腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修补手术相比具有以下优点:,( 1 ) 术后疼痛轻, 无需服用镇痛药; ( 2 ) 术后恢复快, 一般次日即可下床活动, 术后1周即可恢复正常活动;,( 3 ) 对双
6、侧疝、复发疝的治疗最为适合。,( 4 ) 另外，单侧腹股沟疝患者往往健侧存在未被发现的隐匿疝，一侧经手术修补加强后，健侧变得相对薄弱，增高的腹内压力完全作用于健侧，形成对侧疝。,5 ) 它是在无张力状态下进行修补的, 不需强力缝合, 不破坏腹股沟管解剖结构, 减少了损伤； ( 6 ) 术后复发率低。,其主要缺点为: ( 1 ) 费用较高,患者需要有一定的经济基础； ( 2 ) 技术操作较复杂。,本组有8 例出现手术后阴囊腹股沟区血清肿,占9.4 % ,2 例需穿刺抽液治疗。,阴囊气肿为腹腔镜疝修补术特殊的并发症,本组出现5例(5.8% ),本组患者术后均未注射止痛药物，术后24小时疼痛评分明显
7、好于开放组，且病人术后无腹股沟区慢性疼痛。,笔者在对1 例曾行一侧腹腔镜疝修补的患者进行另一侧开放疝修补术后观察，发现开放疝修补(Lichtenstein术)手术后患者疼痛明显，且持续时间也明显延长，自我感觉不如腹腔镜疝修补术后恢复顺利。其它腹腔镜手术严重的并发症,如戳口疝、内脏血管损伤、肠梗阻等均未出现。,为预防复发，我们认为应（1）充分显露耻骨肌孔，腹膜外间隙分离足够大，完全游离疝囊，精索要充分地“腹壁化”,（2）固定补片，将其钉合在耻骨结节上，注意避开死亡三角和疼痛三角（,（3）足够大的补片，其上缘与联合肌腱至少要有2 cm 的重叠,内侧须覆盖整个耻骨结节,下缘须超过耻骨梳韧带2 cm
8、以上。我们通常选取大小的补片。,（4）防止撕裂腹膜，分离耻骨后及腹股沟后间隙,建立腹膜外“气腹”过程中,常常遇到腹膜与腹横筋膜间粘连, 主要位于疝囊颈部、髂前上棘内侧, 应注意勿撕破腹膜, 否则不仅造成腹腔膨胀、压缩腹膜外间隙,也丧失了全腹膜外的优越性。,一旦发现腹膜裂口,小于1. 0 cm 者可忽略,超过1. 0 cm 者,需立即用可吸收缝线修补。如缝合困难,可待补片铺好后,经腹在腹腔内缝合,修补腹膜裂口。进入腹腔的气体较多影响操作时,可以另置入气腹针放气。,（5）如术中操作困难，应及时中转行开放无张力疝修补术。,结论,腹腔镜疝修补术安全可行,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、切口并发症少、复发率低以及可以同时诊治双侧疝和腹内其他病变的优点。由于TEP 手术在腹腔镜疝修补中优点明显, 在我国应成为腹腔镜治疗腹股沟疝的主要术式。值得临床推广应用,
