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1、膝关节置换术后早期常见并发症分析及处理,骨关节科,常见并发症,血栓感染术中骨折不稳僵直、屈曲挛缩术后血肿隐性失血术后疼痛,深静脉血栓是骨科医生的梦魇！,“谁会发生DVT？”这个问题的答案是：“每个人都有发生DVT的可能”。Virchow提出的三大因素,血液瘀滞血管壁损伤凝血因素的改变1856年,病因,静脉血栓形成的三大因素：维柯氏三角理论,静脉血流滞缓,血管内膜损伤,血液高凝状态,血管损伤是关节置换术后静脉血栓形成的主要原因,小腿血栓人工膝关节2倍致死性肺梗人工髋关节7倍,正确应用止血带,止血带原理宽度形状,极度扭曲,止血带使用方法,减少使用时间降低工作压力驱血方式,极度扭曲,缺血再灌注 神经
2、缺血疼痛长达半年,止血带使用方法,减少使用时间降低工作压力驱血方式,缺血再灌注 神经缺血疼痛长达半年,感染,膝关节置换手术后的具有灾难性的和需要付出昂贵代价的并发症。,感染的诊断,术后一直疼痛应用抗生素疼痛缓解，反复加重夜间疼痛加重关节持续性僵硬X线示：骨膜反应，骨溶解细菌培养：,阴性！,治疗目的,彻底消除感染细菌生物膜取出假体旷置翻修恢复无痛状态下关节活动度,怎样理解彻底去除假体，病灶清除，旷置？,去除假体去除细菌生物膜病灶清除清除病灶区域的细菌生物膜抗生素骨水泥旷置杀灭残余的细菌生物膜重新植入假体无细菌生物膜,术后引流及伤口处理因素,闭式引流院内逆行感染,处理策略（一）,症状持续3周假体稳
3、定无窦道产生对抗生素敏感,清创保留假体,处理策略（二）,软组织没有或轻微受损软组织受损，脓肿或窦道形成，细菌耐药或难以杀灭,一期翻修,二期翻修使用间隔器,抗生素间隔器操作,局部高浓度的抗生素释放维持关节间隙改善患者在间隔期的不适症状间隔类型 -单块间隔 -可活动关节,可活动关节骨水泥间隔器,屈曲膝关节可增加病人满意度减少四头肌挛缩，维持侧副韧带完整性保存骨量不影响消除感染的作用,一、清创和取出假体,打磨,三、放置,将间隔假体植入关节腔骨水泥固定和填充缺损部位复位膝关节，检查关节的活动度和稳定性,间歇期,抗生素应用6周监控 -WBC、ESR和CRP -症状和体征 -影像学 -恢复屈伸活动和负重行
4、走3个月以后 -确认感染控制 -二期植入翻修假体,切口并发症,常见伤口并发症：脂肪液化皮缘坏死浅表感染远端渗漏早期处理非常关键,术中并发症假体周围骨折,常见类型：股骨髁上、髁间（多）胫骨（少）,发病因素,截骨过多术中动作粗暴假体选择不当、位置不当医源性因素 -骨溶解 -骨质疏松 -类风关 -神经系统病变 -创伤,股骨骨折,髓外固定髓内固定 -髓内钉 -组配式假体（延长杆） -肿瘤假体,术中并发症韧带损伤,韧带不平衡医源性损伤,术中伤及侧副韧带,先做胫骨/股骨？,平台早期下沉,-内侧胫骨平台缺损TKA病人手术失败原因？,女，79岁，TKA术后2年,膝关节不稳,髌股关节髌骨不稳胫股关节屈曲间隙过大
5、 -截骨不当 -假体尺寸选择不当 -多见于高度屈曲挛缩患者,胫股不稳,髌股关节轨迹不良,截骨不当假体植入位置不当假体尺寸选择失误软组织平衡不良,胫骨内翻截骨：股骨假体内在旋转不良,髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变对髌股接触面/压的影响,影响术后髌骨轨迹优劣的关键因素,如何正确恢复下肢的负重力线，保持轴向对线假体在轴向上的旋转位置,Thumb off vs. Thumb on,术后关节僵直、屈曲挛缩,成因 -低毒感染 -瘢痕体质 -假体尺寸不合适 -屈伸间隙不平衡 -生物和心理因素 -疼痛处理效果欠佳,TKA术后屈曲畸形原因,术后 -不能完成绞锁机制 -股四头肌力“滞缺” -后关
6、节囊挛缩、粘连 -术后三周功能锻炼至关重要 -终末抗阻力主动锻炼,TKA术后膝关节僵直的处理,早期 -术后早期伸直位石膏固定 -CPM功能锻炼 -足够镇痛下渐进性理疗 -麻醉下膝关节推拿手法松解,TKA术后膝关节僵直的处理,慢性期 手术治疗 -关节镜下软组织松解 CR假体PCL松解 -关节囊切开松解 韧带平衡 股四头肌成形 -假体翻修,术后血肿抗凝药物合理应用,血管损伤、术后血肿,腘窝血管可能在切除半月板、后叉韧带或后关节囊时被刺穿膝中动脉五条血管,抗凝药物的合理应用,VTE风险,出血危险,感染再手术切口愈合延迟住院时间延长,理想的抗凝治疗应在有效降低VTE风险的同时不增加出血风险！,抗 凝,
7、处理好术后隐性失血,隐性失血 术后贫血 行走功能恢复 延迟 卧床时间增加 血流缓慢 DVT风险增加！,术后疼痛,关节内因素 -感染 -髌股关节异常 -骨溶解 -假体不稳定 -膝关节纤维僵直 -反复的关节血肿 -腘肌腱受累,关节周围因素 -神经瘤 -异位骨化 -滑囊炎关节外因素 -复杂性区域疼痛综合症 -牵涉痛,术后交感神经反射性营养不良（RSD）,四大表现 -疼痛：烧灼样、皮肤痛觉过敏，关节活动、遇冷疼痛加重，痛无定处 -肿胀：关节周围肿胀 -皮肤改变：颜色加深、发绀，遇冷明显，皮温降低，皮肤萎缩变薄 -关节僵硬 X线：骨量减少,术后并发症降低手术效果或导致失败,感染 灾难！假体松动 可惜！假体周围骨折 遗憾！异位骨化 预防！反射性交感神经萎缩综合症 难办！,？,谢谢聆听，尽情分享！,
