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1、膝关节骨性关节炎（膝痹病）,教学病例讨论201X-XX-XX,简要病史,姓名:王XX 出生地:山东XX性别:女 职业: 农民年龄:66岁 入院时间:2018-11-05 08:33 民族:汉族 记录时间:2018-11-05 10:30 婚姻:已婚 病史陈述者: 患者本人发病节气: 霜降,简要病史,患者于13年前无明显诱因出现双下肢膝关节疼痛，予以口服中成药及止痛药，效果欠佳，渐进性加重，于6年前症状加重，伴行走功能障碍，五年前曾于莒南县中医院行电针疗法治疗。今来我院就诊，门诊医师予以查体后拟诊为“双膝骨性关节炎”收入院。入院时症见：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少
2、苔，脉沉细无力。,简要病史,既往史：既往体健。否认高血压病史，否认糖尿病、冠心病史，否认脑血管病史。无重大手术、外伤、中毒及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。否认肝炎、结核等传染病史。 个人史、(月经及)婚育史、家族史：生于原籍，无外地及疫区久居史，无烟酒嗜好。适龄结婚，育有3女一子，子女及配偶均体健。否认有家族遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神色正常，意识清醒，语声有力、气息匀称，舌质红，少苔，脉沉细无力。,专科检查,专科情况：腰肌紧张，腰椎生理曲度变直，无侧突畸形，右侧腰肌压痛，L4/5棘突右侧压痛明显，右臀部及大腿后侧、右小腿前外侧肌肉压痛，右下肢直腿抬高试验70阳性，加
3、强实验阳性，双髋“4”试验阴性，右Thomas征阴性，右膝腱跟腱反射（+），babinski征阴性。左侧膝跳反射减弱，左侧膝关节肥大，内翻畸形，左侧内翻15；右侧膝关节屈伸约为15-90，左侧约为20-90，无静脉曲张，无皮肤红赤，双侧髌骨摩擦试验阳性，双下肢肿胀，可见指陷性凹痕，膝关节屈曲活动受限，双小腿前外侧皮肤感觉迟钝，双膝腱反射减弱，双下肢肌力正常，肢端血运及感觉尚可。直腿抬高试验：左侧90，右侧90，巴宾斯基征阴性。,辅助检查,辅助检查,实验室检查,血细胞分析（五分类） (2018-11-05):嗜碱性粒细胞数目:0.03 109/l、嗜碱性粒细胞百分比:0.5 %、大血小板比率:1
4、6.5 %、嗜酸性粒细胞百分比:1.4 %、嗜酸性粒细胞数目:0.08 109/l、红细胞压积:39.2 %、血红蛋白:133 g/l、淋巴细胞数目:1.60 109/l、淋巴细胞百分比:28.4 %、平均红细胞血红蛋白含量:29.4 pg、平均红细胞血红蛋白浓度:339 g/l、红细胞平均体积:86.7 fl、单核细胞数目:0.25 109/l、单核细胞百分比:4.4 %、血小板平均体积:9.0 fl、中性粒细胞百分比:65.3 %、中性粒细胞数目:3.68 109/l、有核红细胞数目:0.000 109/l、有核红细胞百分比:0 /100WBC、血小板压积:0.180 %、血小板分布宽度:
5、8.9 %、血小板:196 109/l、红细胞:4.52 1012/l、红细胞分布宽度变异系数:12.1 %、红细胞分布宽度标准差:38.7 fl、白细胞:5.64 109/l;,实验室检查,大生化 (2018-11-05):碱性磷酸酶:145 U/L、载脂蛋白A1:1.90 g/L、总胆固醇:6.08 mmol/L、肌酸激酶:204 U/L、果糖胺:3.17 mmol/L、葡萄糖测定:7.28 mmol/L、羟丁酸脱氢酶:197 U/L、高密度脂蛋白:1.85 mmol/L、乳酸脱氢酶:286 U/L、前白蛋白:197.4 mg/L、血清尿酸测定:367 umol/L;,初步诊断,中医诊断？
6、西医诊断？,初步诊断,中医辨病辩证依据？该病属于中医“膝痹病”范畴。膝关节骨性关节炎的发病与肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿及瘀血客于局部有关，最终都导致局部血瘀气滞，经络痹阻不通而发病。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病以正虚为本，邪实为标。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨;老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机，素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发
7、病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现，证属肝肾亏虚。,经典论述,张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病以正虚为本，邪实为标。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨;老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。素问长刺节论篇曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。素问气穴论“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”；素问逆调论篇“是人者，素
8、肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”在圣济总录“诸痹门”中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。,经典论述,灵枢寒热病有“骨痹，举节不用而痛”；素问痹论篇有“痹在于骨则重” ； 素问长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛” ； 素问逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也”; 素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源
9、候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。卫生宝鉴云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。” 都强调了肝肾虚弱是膝痹发生的内在原因。,初步诊断,中医诊断？膝痹病肝肾亏虚证,初步诊断,西医诊断依据1）、老年女性，无明确外伤病史。 2）、患者于3年前无明显诱因出现双下肢膝关节疼痛，予以口服中成药及止痛药，效果欠佳，渐进性加重，于3月前患者出现双下肢内翻畸形
10、，伴行走功能障碍，今来我院就诊，门诊医师予以查体后拟诊为“双膝骨性关节炎”收入院。 3）、查体：体温 37.0 脉搏 74次/分 呼吸 18次/分 血压 120/80mmHg，双膝关节肥大，内翻畸形，左侧内翻15，右侧内翻20；右侧膝关节屈伸约为20-90，左侧约为15-90，无静脉曲张，无皮肤红赤，双侧髌骨摩擦试验阳性，双下肢肿胀，可见指陷性凹痕，膝关节屈曲活动受限，肢端血运及感觉尚可。 4）、2017-06-17X线示：双侧膝关节组成骨骨质均见不同程度增生，关节间隙明显变窄，关节对合不良，周围软组织无明显肿胀。双侧膝关节退行性骨关节病。,鉴别诊断,中医鉴别诊断：瘀血闭阻之膝痹病：膝痛疼痛剧
11、烈，刺痛不移、局部有僵硬感，或麻木不仁，关节屈伸不利，胀痛明显，面色青紫，舌质暗或有瘀点，苔白而干涩，脉弦紧或沉涩。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络，脏腑久而失养，肝肾气虚；久病伤阴，久而变为肝肾亏虚之证。,鉴别诊断,中医鉴别诊断：风寒湿痹之膝痹病：膝痛疼痛剧烈，刺痛不移、遇寒加重，或麻木不仁，关节屈伸不利，胀痛明显，面色青紫，舌质暗或有瘀点，苔白而干涩，脉弦紧或沉涩。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络，脏腑久而失养，肝肾气虚；久病伤阴，久而变为肝肾亏虚之证。,初步诊断,西医诊断？膝关节骨性关节炎膝关节退行性关节炎（病）,鉴别诊断,西医鉴别诊断：风湿性关节炎：活动期病理改变为，关节滑膜及周围组织
12、水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎性细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。活动期过后，关节内的渗出物可被吸收，一般不引起粘连，因此并不产生关节变形等后遗症。,鉴别诊断,西医鉴别诊断：膝关节结核：患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。少数患者可同时患有其他骨结核或骨外结核病。通常膝关节患者全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失去对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。,中医治疗,中
13、医辩证分型论治：肝肾亏虚型：主选方剂为独活寄生汤加减。本病属肝肾亏虚证，乃为虚证，膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力；故以补益肝肾、行气活血为法，方用独活寄生汤加减，方中用独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄、补益肝肾、强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；党参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。患者年纪较大，气虚体衰，有形之血不可速生，无形之气可速生，全方共奏活血化瘀，行气止痛，利水消肿治功效，可配伍黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，炙甘草调和诸药为使药。,中医治疗,独活寄生汤加减 独活15g 秦艽15g 桑寄生20g 党参30g 当归30g 芍药15g 熟地30g 防风10g 川芎20g 黄芪15g 炙甘草10g 水煎服150ml,分早晚2次饭后温服，每日一剂。据患者体质指差异可略作加减。,中医治疗,热奄包中医透药治疗针灸红外线治疗,西医治疗,氨基葡萄糖类药物应用关节腔内注射玻璃酸钠关节清理术单髁置换术全膝关节表面置换术,
