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1、臂丛神经阻滞中的“问题”探讨,西南医院麻醉科 陈金梅,臂丛神经的走行,臂丛神经中的解剖“问题”,臂丛神经根离开横突时，被筋膜包绕在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之间，形成“鞘”。但筋膜覆盖并不是连续的，并且还有隔膜把鞘分成室，这些室在临床上可以防碍局部麻醉药的有效扩散。这种不连续性从横突到腋窝逐渐增加。膈神经由第3、4、5颈神经构成，在前斜角肌腹侧面上经过颈部进入胸腔。在进行斜角肌内阻滞时，膈神经几乎总是被阻滞，而锁骨下技术发生膈神经阻滞的较少。肺功能明显降低，使日常活动受限的病人，对这部分人应当留意膈神经的位置,臂丛神经中的解剖“问题”,颈神经根离开横突形成臂丛神经过程中从紧邻椎动脉后方的横突沟内
2、穿出，即臂丛神经根离开椎骨时，椎动脉就在它的前方。（椎动脉分别从头臂静脉和与锁骨下动脉向头端移行，在第六颈椎或更高水平进入横突内的骨性通道）,臂丛神经中的解剖“问题”,臂丛神经（股）在通过第一肋的排列形式常描述呈堆积样。然而放射学、临床、解剖学调查证实并不是严格的“堆积”，而是与锁骨下动脉呈向前和向后的位置关系。神经与动脉的关系意味着如果只是简单的沿着第一肋移动针尖，并不容易引出异感，因为神经与第一肋的关系更向头向。,斜角肌间阻滞的问题和经验,斜角肌间阻滞对肩部或上臂手术特别有效，对肩关节脱位的复位比较理想，长时间的手术需反复进行臂丛阻滞时特别适合。因为采用这个技术，臂丛的根最容易被阻滞,斜角
3、肌间阻滞的问题和经验,注意：明显肺功能损害的病人应当避免使用斜角肌间阻滞，因为斜角肌间阻滞几乎注定要阻断膈神经。潜在问题：斜角肌间阻滞能够发生的问题包括蛛网膜下腔注射、硬膜外阻滞、血管内注射（特别是椎动脉内），气胸和膈神经阻滞。,斜角肌间阻滞的问题和经验,经验：当用于肩部手术需要肌肉松弛时，应但选择能提供足够运动阻滞的局麻药浓度；需要局麻药的扩散，应有足够的“渗透”时间，一般2035分钟。当确定斜角肌有困难时，操作时麻醉医生触摸颈部时让病人尽力吸气，在这个过程中，斜角肌先于胸锁乳突肌收缩，就能在“难摸的颈部”分出斜角肌。如果发现难以引出异感或用神经刺激器不能产生运动反应，其原因几乎总是由于进针
4、部位过于向后。,斜角肌间阻滞的问题和经验,特别注意这种阻滞是一种非常“浅表”的阻滞，多数由于注射困难引起的并发症就能避免。进针不需要超过11.5cm就能达到神经丛并产生麻醉。如果进针过深，就要小心蛛网膜下腔、硬膜外和血管内注射。用斜角肌间阻滞很难阻滞尺神经，因为尺神经发自第八颈神经。在比较向头侧的注射很难阻滞该神经除非特别想办法向尾方向进针，在有异感的地方注射局麻药。,锁骨上阻滞的问题和经验,锁骨上阻滞是所有的臂丛阻滞中时效最高，提供整个上肢协调阻滞的技术。它能在臂丛的“股”水平最有效的阻滞上肢的全部神经。如果这种阻滞用于肩部手术应当追加颈浅丛阻滞以麻醉覆盖肩部的皮肤。病人选择：不合作的病人，
5、非常肥胖（锁骨上部为有脂肪垫），非住院病人（气胸在几小时后表现）不适于。,锁骨上阻滞的问题和经验,潜在问题：最可怕的并发症是气胸，发生率在0.55%。要特别注意走针的方向严格控制在前后面以内。肺尖在细高或瘦弱的个体相应高出颈部，气胸发生率较高，而反应常需在数小时，可能是针碰到了肺继发气胸，而不是穿刺时气体通过针进入胸膜腔。膈神经阻滞发生率在3050%，有明显肺功能损害的病人应权衡利弊。锁骨上阻滞后由于锁骨下动脉穿刺引起的血肿，一般仅需观察。,锁骨上阻滞的问题和经验,经验：锁骨上阻滞具有可预期性和快速起效的特点，但掌握这种阻滞技术要更多的时间。明显有困难的病人不做首选。气胸较大，引起病人呼吸困难
6、或不舒服，需要用小号导管抽气，较大需要大管径胸管置入以使肺复张，需住院观察。,锁骨下阻滞的问题和经验,锁骨下阻滞常用于长时间臂丛止痛的病人及手术麻醉，可得到“高位”腋窝阻滞的效果，因此也适用于肘部、前臂或手部手术的病人。这个技术远离了椎管内神经和肺，降低了相关的并发症。病人选择：肩部无法外展，可替代腋窝阻滞。,锁骨下阻滞的问题和经验,潜在问题：如果针的角度向外侧一般不会引起神经轴索或肺并发症。血管内穿刺的危险理论上存在，但发生率并不高。尽管开始针的位置正确，但置管后有导管位置距离臂丛太远的可能性。无论如何，都要等待观察到通过导管注药后的结果判断导管位置正确的依据。,锁骨下阻滞的问题和经验,经验
7、：必须掌握沿头尾弧移动针尖的技术。如果要使针的位置理想，用神经刺激器得到上肢远端的运动反应或得到远端异感。一旦置入导管，锁骨下置管更容易固定。由于这个技术穿过了两个两个胸肌的筋膜面，所以技术要求更高。所以选择神经刺激器定位辅以深镇静。,腋窝阻滞的问题和经验,适合于肘以下部位的手术，有时肘及肱骨下端的手术也可使用。连续腋窝导管技术进行术后止痛。特点是远离了神经结构和肺，避免了相关的并发症。适用于门诊病人。病人的选择：病人必须能在肩部外展上臂。因为手和腕部受伤不需要向肩部手术那样比较完善的运动阻滞，浓度比锁骨上、下阻滞略低。,腋窝阻滞的问题和经验,肌皮神经在912点，正中神经在123点，尺神经在3
8、6点，桡神经在69点潜在问题：多点注射时全身毒性反应并发症的发生率明显比一点注射减少。,腋窝阻滞的问题和经验,经验：为了有效地实施腋窝腋窝阻滞，必须了解在低位腋窝水平的外周神经的排列形式。腋鞘在这个水平不连续，需要多点注射。这并不意味单次注射无法达到有效的外科麻醉，然而，最稳定有效的腋窝阻滞作用来自于小量多点注射。当使用连续导管技术进行术后止痛或慢性疼痛治疗时，注意导管的位置以防不经意的移位，如果能进行锁骨下导管的放置就可以减少腋窝置管的次数，增加麻醉医生完成连续臂丛阻滞技术的信心。,上肢末梢阻滞的问题和经验,感觉上这些末梢阻滞时神经发生阻滞时神经损伤发生率略高，原因可能是由于外周部分分支的解
9、剖学位置位于骨或肌腱之间的缘故。由于手或前臂手术多用上臂止血带，所以要求非常深的镇静以使病人耐受止血带的充气压力。病人选择：一般臂丛神经阻滞后需要追加辅助的病人是很少的，因为不需要阻滞运动神经，所以低浓度的局部麻醉药是合适的。,上肢末梢阻滞的问题和经验,潜在问题：压迫性神经损伤及神经病变发生率的略微增加。理论上其发生是由于这些神经在通过上臂远端、前臂腕部时走行在紧密的筋膜间隙内。做这些阻滞时不能使用止血带，这也是临床上限制其应用的一个因素。,指神经阻滞的问题和经验,指神经阻滞常用于急诊室。潜在问题：肾上腺素不能用于指神经阻滞,静脉内局部阻滞的问题和经验,可以用于各种上肢手术，包括软组织手术和整形外科手术，主要用于手和前臂。病人选择：上肢静脉系统无中断的病人。因为需要进行上肢充分驱血，上肢活动有明显疼痛的病人不适合。,静脉内局部阻滞的问题和经验,潜在问题：医生必须熟悉局部麻醉药毒性反应的治疗，以及具备适当的复苏设备。限制适用的原因：止血带压力不适应，双止血带也是如此。,静脉内局部阻滞的问题和经验,经验：必须了解止血带的重要性。许多明显的问题都是由于无意的松开止血带造成的。,谢谢,
