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1、急性缺血性脑卒中急诊急救共识,2018,急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病，目前, 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 (AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗 。 AIS救治可以分为3个阶段:院前、急诊、住院治疗。 由于我国群众对该 疾 病 早 期 识 别 认 知 度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致 AIS救治延迟以及溶栓率较低。为优化我国急性缺血性脑卒中急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率，出台急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）本文是对上述共识要点总结，以期同行更快领会。,合理转运,03,院内急救,
2、04,公众健康教育,05,卒中急救系统建设,01,院前急救,02,CONTENTS,目录,小结,05,卒中急救系统建设,卒中急救系统建设,建立数据库及改进医疗系统质量,急救人员培训,院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间、提高再灌注率。有效应用院前卒中评估工具,如辛辛那提院前卒中量表(CPSS)、洛杉矶院前卒中量表(LAPSS)和面臂语言试验(FAST)可辅助急救人员提高卒中识别效率,否则可能造成约50%的卒中患者不能得到正确识别。,洛杉矶院前卒中量表,(LAPSS),急救人员培训,因此,要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用,要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量
3、表。相关经验表明,指南或传统的继续医学教育方式通常对普及知识效果有限,欲达到知识的普及,需通过多途径的方式,包括专家倡议、专项培训和急救人员知识评价等。,急救人员培训推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表（如辛辛那提院前卒中量表CPSS、洛杉矶院前卒中量表LAPSS和面臂语言试验FAST）；推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。,卒中中心网络的建设,我国卒中流行分布区域广,医疗体系复杂,卒中诊疗水平参差不齐,为了规范卒中救治医疗机构的准入标准,改进医疗质量,合理分配资源,降低医疗成本,需建立卒中中心网络。卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗
4、标准化。初级卒中中心(PSC)和高级卒中中心(CSC)构成卒中中心网络。,卒中中心网络的建设,初级卒中中心(PSC)是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心;高级卒中中心(CSC)既能为大多数患者提供标准化诊疗服务,又能为复杂、少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病患者提供多学科、更为高级的医疗支持,同时作为辖区内卒中资源中心,承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务。同时,可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。,卒中中心网络的建设在一定的行政区域范围内，根据国家标准建设卒中中心网络；制作溶栓地图。,构建绿色通道,相关研究证实构建绿色通
5、道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。急性脑卒中绿色通道构建包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。,构建绿色通道,院前院内互联互通信息平台运用互联网技术实现区域急救、院前-院内的高效信息衔接;传递患者病史、发病时间、现场评估、相关检查等关键信息,院内信息系统医生接诊界面与护士分诊界面信息互通,设立绿色通道启动键,启动后疑似卒中患者的化验单及处方都会有绿色通道标志。,医护人员培训与质量改进培训卒中团队医护,对疑似卒中患者进行快速分类诊治、病情严重程度的量化评估以及临床诊疗决策;设立考核标准
6、,定期对绿色通道病例进行质控,找出各个环节的亮点与不足,持续改进。,构建卒中团队构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房多学科在内的卒中团队,还要有护理和辅助人员参与,构建绿色通道构建绿色通道，对疑似卒中患者优先处理，快速反应；设立考核标准，对卒中绿色通道进行质控，持续改进。,建立数据库及改进医疗系统质量,美国卒中研究中,将患者诊疗信息以及流程等内容纳入卒中数据库以及多学科质量改进委员会质控管理,可以提高AIS患者的静脉溶栓率、降低院内病死率和颅内出血率;并促进高度一致地遵守当前的治疗指南,持续改进医疗质量并改善患者预后。相关数据显示院前、急诊、卒中团队、卒中后
7、护理的持续质量改进可以改善患者预后。卒中的基线严重程度美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)严重影响卒中结局评估。,建立数据库及改进医疗系统质量建立卒中数据库；组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局；卒中结局与卒中基线严重程度相关。,院前急救,院前急救内容,相关研究表明EMS现场急救人员提供正确的卒中识别,将显著缩短转运时间、发病至入院时间以及入院至治疗时间等。随着近年对急性大血管闭塞性(LVO)缺血性脑卒中进行血管内治疗有效性的证实,院前识别LVO对转运决策及后续治疗至关重要。NIHSS量表等可以评估卒中严重性、预测LVO。,EMS调度员是卒中院前急救的
8、第一环节,要根据急救电话中呼救方提供的信息和症状体征迅速识别疑似卒中患者。EMS调度员一旦怀疑卒中,应优先就近派出符合AIS急救要求的救护车。此外，EMS调度员在急救车到达现场前应安抚家人和看护人员,指导其进行适当的自救。,现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。 同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。,呼叫受理与调度派车,现场识别,现场处理,呼叫受理与调度派车推荐院前急救系统（EMS）调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者，增加识别卒中的准确度，减少反应时间；对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车；EMS
9、调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员，指导其进行适当的自救。,现场识别推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者；推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别大血管闭塞（LVO）。,现场处理迅速获取病史，确定发病时间；处理呼吸及循环问题；必要时吸氧保持患者血氧饱和度94%；进行心电图检查及生命体征监测；评估有无低血糖，对低血糖患者给予补充葡萄糖，同时避免非低血糖患者使用含糖液体；,现场处理对颅内压增高患者应降低颅内压；急救人员应根据具体病情选择转运体位；最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压；建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验；避免因院前干
10、预而延误转运。,合理转运,由美国国立神经疾病和卒中研究所NINDS )研究表明, 3h 内 rt-PA 静脉溶栓组患者 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。 2008 年欧洲急性卒中协作研究( ECASS )提示,发病 3.04.5h 使用 rt-PA 静脉溶栓仍然有效。因此,EMS 急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。,美国 118 家机构的报告表明,相较于经过 PSC转运到 CSC 的患者,直接将患者转运到 CSC 的病死率低,且运输距离越远,死亡风险越高 。有相关研究显示,溶栓后转诊的模式可以使 AIS-LVO患者在桥接治疗中受益,
11、其血管再通率与直接转运至 CSC 相似,并且溶栓后转诊有更低的 NIHSS 评分 。 2015 年AHA / ASA 卒中患者院前分类转运流程的共识认为直接转运至能进行血管内治疗。的 CSC 延误不超过 15min ,同时转运至 CSC 不会耽搁 静 脉 rt-PA 溶 栓 的 情 况 下,可 直 接 转 运 至CSC ;如果 CSC 不能满足上述条件,就近转运至最近的具有卒中救治能力的医院,因此将 15min 看作是延误的时间限制。,2014 年德国一项研究证实在移动卒中单元（MSU )上进行溶栓治疗可以减少治疗时间,并且不增加不良事件 ;在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在 LVO
12、 ,可以正确分诊患者到合适的医院,并且减少血管内治疗前的延误 。,转运策略EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院；有条件的区域可考虑发展移动卒中单元（MSU），可实现在院前进行静脉溶栓，并且减少血管内治疗前的延误。,赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程,卒中小组在得到 EMS 提供的详细信息后做好接诊准备,患者到达后直接在转运担架上由分诊台到 CT 室,完成CT 检查后立即静脉溶栓,将 DTN 时间的中位数缩短到 20min。建议急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息(病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等)通过信息系统
13、传递给医院,做到院前院内有效衔接,信息提前转达。接诊医院提前启动卒中预案流程,溶栓团队提前到位,启动绿色通道,开具头颅影像检查、实验室相关检查及心电图检查单、护士药物(器械)准备。条件允许时,与家属在转运途中进行沟通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点,最好直接转运至 CT 室,并将患者病情、治疗情况与接诊医生、护士交接。,院前院内衔接院前急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息预先传递给接诊医院；接诊医院提前启动卒中预案流程；将患者转运至指定地点，最好直接转运至CT 室；与院内人员做好交接工作。,院内急救,AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚
14、墨尔本模式为25min,芬兰赫尔辛基模式为20min。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为167min。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS急诊急救关键时间推荐,院内急救诊断与评估内容,诊断与评估在EMS信息的基础上继续完善病史采集，尤其是确认症状出现的时间；ABC评估、体格检查、确诊疾病；推荐用卒中量表评估病情，最好是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。,检查与影像学,实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素。若初步诊断患者是AIS,并且在静脉溶栓时间窗,立即开启
15、绿色通道,进行化验检查:血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓。,对于符合血管内治疗标准的急性卒中患者,建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但不应延迟静脉rt-PA治疗。若EMS急救人员未建立静脉通路及采血,则通知护士建立静脉通路,留置肘正中套管针并采血,采血完成后输注250ml0.9%氯化钠溶液留置静脉通道。检验科、放射科及收费处对此类患者优先处理。放射科及收费处对此类患者优先处理。,检查与影像学开启急诊绿色通道；推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及
16、心电图检查，溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果，其余检查无需等待结果再行溶栓；护士建立静脉通路；检验科、放射科及收费处优先处理。,急诊治疗,急诊治疗,1.确定治疗方案,2.静脉溶栓,3.血管内治疗,确定治疗方案,大多数情况下,平扫CT可提供必要的信息以帮助医生做出治疗决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA用药。对于所有患者,在静脉rt-PA开始之前只有血糖测定是必须的检查项目。对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史,无临床疑诊凝血障碍,静脉溶栓可以不必等待凝血结果。建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓。根据头颅CT、血糖检查及病史,评估溶栓适应证及禁忌证,若无
17、溶栓禁忌证,应即刻获取溶栓知情同意,可预设问题及时规范化回答家属各种疑问。,静脉溶栓,NINDS试验发现3h内rt-PA静脉溶栓组的患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著多于安慰剂组,且两组3个月病死率相似。ECASS试验显示3.04.5h行静脉溶栓仍然有效。IST-3试验表明6h内对发病的AIS患者进行静脉溶栓亦可获益。如同意溶栓,应通知急诊监护室(抢救室)护士,进行药物准备(推荐急诊科常规自备溶栓药物),进行就地溶栓治疗,若条件允许,CT室就地溶栓。,CT室就地溶栓,血管内治疗,血管内治疗适合静脉rt-PA治疗的患者,如果最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后应尽快获得无创性颅内血管
18、成像。若患者接受6h机械取栓,除CT+CTA或MRI+MRA之外不建议再进行额外的影像检查,比如灌注成像。在624h之间的前循环大动脉闭塞的AIS患者,建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像来决定是否适合进行机械取栓。但必须严格符合相关随机对照试验中证实的可以带来获益的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗,尽早呼叫介入医生或立刻转运至CSC。 。,急诊治疗根据平扫CT 作出关于急性治疗的决策，不能因为多模CT 和MRI而延误rt-PA用药；静脉rt-PA 溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目；对无临床疑诊凝血障碍，无肝病、血液病等导致凝血异常
19、疾病病史，静脉溶栓可以不必等待凝血结果；建议给AIS患者做基线心电图检查，但不应延误静脉溶栓；,急诊治疗预设问题及时规范化回答家属各种疑问，尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意；若最初未进行无创血管影像学检查，静脉溶栓后进行无创血管影像学检查；患者接受6h机械取栓时，不建议在CT+CTA 或MRI+MRA 之外进行额外的影像检查；发病时间在624h之间，建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者；推荐急诊科常规自备溶栓药物、CT室就地溶栓。,缴费,溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费,甚至先治疗后付费;如患者费用不足,即刻申请办理欠费手续,实行边诊疗边付费或先诊疗后付费,不
20、要因为费用问题延误溶栓治疗。,缴费不要因为费用问题延误静脉溶栓。,公众健康教育,公众健康教育研究表明,我国AIS患者就诊时间以及启动院前急救系统的时间明显长于国外,主要是公众缺乏对卒中早期症状的认识及未能及时拨打急救电话。提高公众对卒中症状的有效识别,能够缩短OTT。2007年美国提出了FAST用于卒中的快速识别,2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风1-2-0”, 即： 1看 1张脸不对称,口角歪斜; 2查 2只手臂,平行举起,单侧无力; 0(聆) (聆)听语言,言语不清,表达困难。,DASH研究发现使用EMS能减少院前的延误,而未使用EMS系统的患者院前延误时间可达4.03
21、h。此外,急救车上的专业医护人员针对AIS患者做出早期筛查及评价,并能够根据患者的病情变化给予基本的医疗救护,还可以避免将患者转入不具备溶栓能力的医院。在EMS到达前,家属应进行家庭自救措施及就医准备,如保持呼吸道通畅、切忌乱服药,并准备好医保卡、银行卡以及正在服用的药物记录。,公众健康教育完善公众教育；推荐采用“中风1-2-0”等卒中快速识别工具，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊；推荐由患者或其他群众启动EMS系统；建议家属在EMS到达前应积极自救并做好就医准备；鼓励脑卒中患者自身宣传早期就诊、早期溶栓的获益。,结束语,时间就是大脑用在这里再合适不过了，目前溶栓最大的障碍-时间窗，我们必须通过新闻媒体、广播、义诊、网络、院内宣教等各种方式推广脑卒中的早期识别,以避免错过溶栓的时间窗。特别是脑卒中患者,他们对疾病的过程以及危害有深刻的认识,应该鼓励他们投入到宣传工作中来,现身说法会获得更好的宣传效果。,WITH A STROKE，TIME LOST IS BRAIN LOST.,【声明：以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】,谢谢聆听！,【声明：以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】,
