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1、类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis),概念 类风湿关节炎（ Rheumatoid Arthritis，RA ）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。 其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。,其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现，是一种原因不明的全身性疾病。,流行病学 遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为0.5%-3%。 我国患病率大约0.32% -0.36%。可发生于任何年龄。 女性发病高峰在40-49岁及
2、60-69岁。 女性多于男性，男：女为1：2-3。,病 因 病因不明，与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。 多种学说: 感染 遗传倾向,发病机制 可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。,免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。 主要细胞因子：TNF-、IL-1等。,病 理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下结节（血管炎）,滑膜炎特点,1.衬里细胞层增厚2.间质层大量炎症细胞浸润3.微血管的新生4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏,临床表现 一般症状； 关节症状； 关节外表现；,1、一般症状：发热、疲倦、体重减轻等。,2、关节症状 四肢大
3、小关节对称性累及，尤其以双手、双足小关节明显。,1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有别于其它原因的关节炎。,3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。,2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。,3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。,关节畸形,几种特殊关节表现颈椎小关节：疼
4、痛，受限，压迫脊髓;肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;颞颌关节：张口困难;,腕管综合征 腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。,腘窝囊肿 由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。,3、关节外表现 有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及； 继发干燥综合征多见； 主要发生于RF(+)和严重患者;,1）类风湿结节 约 20%25%在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前
5、臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至34Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。,2）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。,3）肺部病变 (1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断; (2)结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现; (3)胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积
6、液量一般较少;,4）心脏病变 心包炎是最常见心脏受累表现。 超声心动图检查约30%出现心包积液，大多无临床症状。 冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。,5）消化系统 （1）肝功能异常 药物因素多见。 排除病毒性肝炎等。 （2）胃肠道症状 上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 体抗炎药有关。,6）神经系统 （1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。 脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。 周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。 （2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。,7
7、）眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。,8）肾脏损害 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗 炎药等； 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而 出现肾小管酸中毒； 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；,9）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的： 病变本身所致 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血 Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有 脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血 和血小板减少。,实验室和其他检查 血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。,1、血常规和血沉： 1）轻
8、中度贫血； 2）WBC：正常或疾病活动期稍; 3）PLT：在疾病活动期略升高; 4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；本身无特异性。,2、C反应蛋白： 炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。3、补体： 急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。,4、类风湿因子(RF)： 是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型; RA患者RF阳性率约70% 80%; RF滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标;,其他风湿病也可出
9、现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。 其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现RF阳性。 5正常人也可以出现低滴度RF。,5、抗核抗体： 部分患者可阳性。 滴度一般低于SLE。,6、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞2-75109/L，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。,8、线检查： 常规做双手+双足+胸片 对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。,双手线片最有价值,X线分期： 期：关节周围软组织肿
10、胀，关节端骨质 疏松。 期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性 或骨性强直。,诊断标准(1987年ACR).晨僵至少小时（6周）.3个或3个以上关节肿（6周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）.对称性关节肿（6周）.皮下结节.手线片改变：.RF阳性符合其中条或4条以上即可确诊,鉴别诊断 强直性脊柱炎 银屑病性关节炎 骨关节炎 系统性红斑狼疮 风湿性关节炎,1、强直性脊柱炎： 多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型线改变，血清RF(-)，90% HLA-B27(+)。,2、银屑病性关节炎： 银屑
11、病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。3、骨关节炎： 多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、RF常阴性。,4、系统性红斑狼疮： 因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。,5、风湿性关节炎： 风湿热临床表现之一，多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗O滴度升高， RF常阴性。,判断RA活动期,有多种
12、方法，较简单的方法：3个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：1、晨僵1h2、血沉28mm/h3、CRP升高4、关节压痛数5个,RA临床缓解标准,1、晨僵15分钟2、无疲乏感3、无关节压痛4、无关节痛，关节活动时无痛5、关节或腱鞘无软组织肿胀6、血沉：男20mm/h，女30mm/h以上至少5项，持续至少2月。 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解,治 疗 RA至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。,治疗目的 控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；减轻症
13、状，提高生活质量。,治疗措施一般治疗药物治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。,药物治疗非甾体类抗炎药：改变病情药（慢作用药）： 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素A、雷公藤等糖皮质激素,1、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。 用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。 对于疾病的自然进程没有作用。,NSAIDs副作用胃肠道： 消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃 镜下溃疡发生率：10% 20%；肾 脏： 高血压、水肿；血小板： 影响凝血机制
14、、增加出血；其 它： 肝功能损害、皮疹、哮喘等；,2、改变病情药或称慢作用药 （disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) 有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、 抗疟药、金制剂、青霉胺等。,共同特点用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或几个月后，病情才见好转；持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，在停药以后，症状又会复发；作用机理还不太了解；,甲氨喋呤(MTX) 抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。 用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2个月开始起效。,氯喹、羟氯
15、喹： 抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性 氯喹0.25 qd，羟氯喹0.2/d。 1-3月出现疗效 副作用一般不严重，有视力模糊、皮 疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等。,氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量100克以下时很少发生，常发生在400克以上。 早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。必须3月做一次眼科检查。 凡有肝、肾、心脏功能不全或WBC减少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。,来氟米特（Leflunomide）： 新的改变病情药,每日2次，每次10mg。 作用机理： 1、抑制嘧啶的从头合成途径 2、抑制酪酸激酶
16、的活性和细胞间粘附， 抑制抗体的分泌和产生。 主要副反应：胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨酶升高和白细胞下降等。,生物制剂：针对发病过程中主要细胞因子。1、TNF 阻滞剂：特异性结合TNF，阻断与其细胞表面TNFR的相互作用。重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc) : Enbrel 抗TNFa嵌合性单克隆抗体:infliximab2、IL-1受体拮抗剂：IL-1Ra,3、糖皮质激素,激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。 糖皮质激素并不能阻断RA的病程
17、进展和关节破坏，但对于控制活动RA的炎症还是很有帮助。,糖皮质激素适用于：1、有严重的关节外表现者；2、关节炎明显而不能为非甾体类抗 炎药控制；3、慢作用药尚未起效时；,剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-40mg，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。关节腔注射：每个关节内注射每年不超过3次。注射间隔越长越好，一般为4周，负重关节则以8-12周为宜。,禁忌症： 肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。,外科手术治疗关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。 滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但 当滑膜再次增生时病情复发。,治疗新概念：1、早期诊断，早期治疗，能改善预后。2、早期应用DMARDs(发病三个月以内)。3、早期联合应用DMARDs(二联或三联)。4、甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基 础药物。5、小剂量激素有助于早期控制关节炎症， 减少关节破坏。,预 后影响因素较多： 1、自然病程：大多数发作与缓解交替，并出现轻重不等的关节畸形和功能障碍；15%在极短的1-2年内关节明显破坏；10%短期发作后自行缓解。 2、早期合理治疗：如关节软骨破坏，往往不可逆转。死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,谢 谢！,
