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1、类风湿关节炎,熊文2016.5.16,目录,定义诊断治疗,类风湿关节炎是个神马东西？,历史,是一种古老的疾病：对4000多年前的印第安人的骨骼进行检查，发现有类风湿关节炎的病人。1800年法国医生Augustin Jacob Landr-Beauvais最早对此病进行了描述英国医生Alfred Baring Garrod于1859年将其定义为rheumatoid arthritis,RA的定义,是以侵蚀性、对称性关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病关节炎：侵蚀性、对称性慢性疾病多系统累及自身免疫性,内科学第八版 p808,自身免疫性,类风湿因子IgG的抗体抗抗体抗环瓜氨酸肽抗体自身
2、免疫性关节炎的动物模型免疫功能的异常,发病机制,关节外表现,类风湿关节亚型及相关综合征,复发性风湿症（回文性风湿症）Feltys 综合征可缓解的血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）继发性干燥综合征成人still病,神马东西是类风湿关节炎,1987美国风湿病学会分类标准,晨僵超过1小时3个或以上的关节炎掌指、腕和近端指间关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子阳性放射性检测发现关节有侵蚀,符合4条及以上，即可诊断“类风湿关节炎”（敏感性91%，特异性87%）,2010ACR/EULAR新分类标准,Curr Opin Rheumatol.2013;25(3):354-359.,得了类风湿，
3、怎么办？,第一线药物-非甾体消炎镇痛药（NSAIDS）,通过抑制前列环素的合成（抑制炎症反应），产生镇痛效果。分为非选择性COX抑制剂（布洛芬、双氯芬酸、尼美舒利等）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布/西乐葆）具有个体差异性注意消化道反应、心血管不良事件,第一线药物糖皮质激素,抑制炎症反应，产生镇痛效果起效较快副作用较大，不要长期使用2013年EULAR建议前期（3月）每日使用7.510mg的等量强的松。远期效果不明，可导致骨质疏松，加重关节的破坏（缺乏循证医学证据）。尽量选用短效制剂，避免长效制剂（曲安奈德除外）。,第二线药物,包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等。（硫唑嘌呤、环磷
4、酰胺、金制剂基本除外，国内还包括雷公藤）起效较慢：最快也要1.5月。镇痛效果不明显，长期使用可以预防关节的破坏。副作用较大，主要为消化系统及造血系统不良反应。,Clinical Pharmacology & Therapeutics 91, 607-620 (April 2012),第二线药物-生物制剂,选择性作用于免疫与炎症反应的各个靶点价值昂贵起效较快副作用较轻，孕妇可安全使用。主要副作用为结核感染、肿瘤等。远期安全性有待评估。益赛普（重组人肿瘤坏死因子II型受体融合蛋白），每周2次，每次25mg/￥785.00。,方案与策略,NSAIDS/GC,甲氨蝶呤,甲氨蝶呤,来氟米特,NSAIDS/GC,NSAIDS/GC,羟氯喹,生物制剂,羟氯喹,柳氮磺胺吡啶,+,+,+,+,+,+,+,经济方案,高、大、上,一线药物,二线药物,诱导-缓解模式,类风湿关节炎的评估,病情活动及疗效评估系统：DAS、DAS28、DAS44、SAI、CDAI等等。影响进展评估：Steinbrocker评分、Larsen评分、Sharp评分，超声评估、MRI评分等。功能评分：HAQ评分等。较为常用及权威的为DAS28和SDAI/CDAI,SDAI/CDAI,28个关节的疼痛个数28个关节肿胀的个数患者的总体评价（010）医师的总体评价（010）CRP mg/dl,谢谢大家！,
