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1、传染病学总论,2,现任：中国医科大学附属盛京医院感染科主任 医学博士， 教授，主任医师，博士生导师兼任：卫生部突发公共卫生事件国家级专家 中华医学会感染病学会常委 中国医师协会感染科医师协会常委 辽宁省传染病与寄生虫病学会主任委员 辽宁省肝脏病学会副主任委员 中华医学会感染病学会自然疫源性疾病学组副组长 辽宁省精品课程传染病学课程负责人 中国实用内科杂志常务编委 中华传染病杂志等10余个杂志编委 主要从事慢性肝病、重症肝病及肝纤维化研究，承担国家及省级课题10项， 获得辽宁省科技进步奖5项，发表研究论文70余篇。 Email:lizwsj-hospital.org Tel: 189402517
2、27,李智伟简介,感染科简介,1953年创立，是东北地区最早的集教学、科研和医疗为一体的传染病诊断、治疗和研究基地创始人：一代名师，我国著名的传染病学家董祥家教授 康庸、冯兰斌、刘庆成、周子文、乔光彦、赵桂珍等一大批省内著名、享誉全国的医学专家,感染科简介,1960年代在国内外率先描述并系统研究“森林脑炎”，并因此获得全国科学大会奖1980年代承担国家科技攻关项目“重型肝炎治疗及机理”的研究，创立了沿用迄今的综合基础疗法，获得辽宁省科技进步一等奖1990年代，承担卫生部临床重点项目“生物人工肝”临床研究，提高了肝衰竭的抢救成功率,传染病的定义,传染病(communicable diseases
3、)是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病属于感染性疾病(infectious diseases)，感染性疾病中有传染性的疾病称为传染病,传染病学的定义,传染病学就是研究传染病和寄生虫病在人体内、外环境中发生、发展、传播和防治规律的科学重点在于研究这些疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究，以求达到防治结合的目的,人类与病原的斗争的历史,雅典修昔底德，记录了2400多年前，瘟疫几乎摧毁了全雅典1566年，人们记录了疯狗所致的狂犬病18171923年的百年中，共发生了六次世界性霍乱大流行，第七次大流行至今则尚未终止19181
4、919年的“西班牙流感”导致2500万人死亡1981年则出现了艾滋病，造成全球性问题20022003年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患病；同期SARS病毒引起的SARS,推动感染病学跳跃式发展的三大标志性事件,1683 年列文虎克( Leeuwenho ek) 使用显微镜从牙垢观察到细菌, 提出了 传染病具有微生物病原体的理论1796 年英国医生爱德华詹纳( Edw ard Jenner) 发明牛痘天花疫苗后, 人类才有了有效预防天花的武器, 也彻底改变了人类的命运1953 年4 月25 日,沃森与克里克在自然杂志上宣布他们发现了DNA 的双螺旋结构,传染病防治的现实,世界上宣布已消灭的
5、传染病仅天花一种某些传染病只是病人数大为减少，但远未达到消灭的标准如鼠疫、脊髓灰质炎等传统传染病还在威胁人类新的传染病则不断地涌现,1972年以来新确认的病原微生物和感染病,1972年以来新确认的病原微生物和感染病,1972年以来新确认的病原微生物和感染病,1972年以来新确认的病原微生物和感染病,新传染病不断涌现的生物学因素,新病原不断涌现的生物学因素目前还不是十分清楚,新传染病发生及传播的社会因素,人类乱捕乱杀野生动物 新开农田 便捷的交通有利于传染病播散 世界的都市化 气候的变暖 再造森林,如何应对新的传染病,保持人类与自然界的和谐强化对传染病的认识强化病原学研究加强国际合作提高国民的素
6、质,感染病(包括传染病)构成谱的变迁,一些经典的传染病渐被控制，如1979年全球消灭了天花，近40年来我国消灭和基本消灭了人间鼠疫和新生儿破伤风，麻疹、白喉、腥红热、脊髓灰质炎等传染病的发生率亦明显下降出现了若干新的感染病或某些感染病变为更突出了，其中最为引人注目者为：结核发病率持续不下；致病性大肠杆菌O157H7；A组链球菌疾病的复燃；抗生素耐药性问题；疟疾对全球的新威胁等都成为包括传染病医生在内的全球卫生工作者关注的焦点而在各传统的疾病病原方面也在发生变迁，就临床中最常见的肺炎而言，肺炎链球菌独占鳌头的局面已不复存在，流感杆菌、金黄色葡萄球菌、等大幅度增加，肺炎衣原体与肺炎支原体引起的非典
7、型肺炎在老年与儿童中不容忽视。诸如此类的变迁还见于许多疾病,从传染病到感染性疾病,感染领域也经历了重大的疾病谱变迁 感染性疾病( 简称感染病或感染, 包括传染病、寄生虫病等) 是一极为重要的课题, 对其应有一准确的定义早在1986 年国内就有学者提出将两者分开1999 年全国第六次传染病年会将中华医学会传染病学会改为感染病学会传染病具有特定涵义, 是感染病的一部分传染病学科发展必须放置在感染性疾病的大背景下才能符合目前的医学发展与疾病变迁的需要, 整个学科才能焕发新的生命力,感染病学科的未来方向,全身感染疾病的诊治-包括重症感染慢性传染病的诊治及防控-包括（病毒性肝炎，结核，艾滋病）急性传染病
8、的诊治及防控-包括新发传染病发热的诊断与鉴别抗生素临床应用的会诊与管理,一.感染与免疫,感染与免疫,感染的概念感染过程的表现感染过程中病原体的作用感染过程中机体免疫应答,感染的概念,感染(infection)是病原体对人体的一种寄生过程。构成感染过程必备三因素： 病原体 人体 环境,感染过程及表现形式,感染在宿主机体发生、发展及转归的过程叫感染过程在感染过程中，人体和病原体之间相互作用、相互斗争产生的不同表现形式称为感染谱,感染过程的表现,病原体被清除（Elimination of pathogen)隐性感染 （Covert infection） 显性感染（Overt infection）病原
9、携带状态 （Carrier state)潜伏性感染（Latent infection ）,病原体被清除,非特异性免疫屏障特异性被动免疫中和特异性主动免疫清除,隐性感染,病原体侵入人体后，仅引起机体发生特异性的免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。,隐性感染多，人群易感性低 是感染后最常见的表现 多数人获得不同程度的特异 性主动免疫，病原体被清除 少数人转变为病原携带状态,隐性感染的临床意义,病原体侵入后，在体内继续生长、繁殖，携带并排出病原体，人体不出现任何疾病状态,病原携带状态,显性感染（Overt infect
10、ion）病原体侵入后，不仅引起机体免疫应答，且通过病原体本身或机体的变态反应引起一系列组织损伤和病理改变，临床上出现某一传染病所特有的综合征,病原体感染人体后，不引起组织损伤，人体的免疫功能能将病原体局限于某些部位化，但又不足以将病原体清除，与人体保持相对平衡,潜伏性感染,上述传染过程的五种表现形式隐性感染最常见病原携带状态次之显性感染所占比率最低,感染过程中的影响因素,病原体侵入人体后能否引起疾病， 取决于： 病原体的致病能力 机体的免疫功能,病原体的入侵门户和特异性定位,病原体在入侵时有一定的入侵门户病原体在人体内生长繁殖有一定的特定部位,病原体的致病性,侵袭力： 病原体侵入机体并在机体内
11、扩散的能力毒力： 毒素和其他毒力因子病原体的数量变异性,感染过程中机体免疫应答,非特异性免疫（Non-specific immunity)： 是机体对进入体内的异物的一种清除机制。屏障作用吞噬作用体液因子 特异性免疫（Specific immunity):指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。 细胞免疫 体液免疫,屏障作用,屏障作用,外屏障,内屏障,血脑屏障（流脑、乙脑）胎盘屏障（胎儿死亡、畸形）,皮肤粘膜分泌物,吞噬细胞 各种粒细胞 大单核细胞,吞噬作用,体液作用,补体(complement) 溶菌酶(lysozyme) 纤连蛋白(fibronectin)细胞因子(cytokines),指由于
12、对抗原特异性识别而产生的免疫感染后的免疫都是特异性免疫，特异性免疫通常只针对一种传染病。而且是主动免疫通过细胞免疫(cell-mediated immunity)和体液免疫（humoral immunity)的相互作用而产生免疫应答,分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞来介导,特异性免疫（Specific immunity),致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性和释放的淋巴因子杀伤病原体及其所寄生的细胞。细胞免疫对抗细胞内寄生菌、病毒、真菌、立克次体、原虫等感染。还有调节体液免疫作用。,细胞免疫（Cell-mediated immunity),致敏B细胞受抗原刺激后，转化为浆细胞并分泌能与相应
13、抗原结合的抗体（免疫球蛋白）,体液免疫（Humeral immunity),二、 传染病的流行病学,传染病的流行病学,流行的概念流行过程的基本条件影响流行过程的因素,流行的概念,传染病在人群中发生、发展和转归的过程,流行过程的基本条件,传染源传播途径易感人群,传染病的流行过程的基本条件,传染源：指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。病人隐性感染者病原携带者受感染的动物,传染病的流行过程的基本条件,传播途径：病原体从传染源排出后，经过一定的方式再侵入其他易感者所经过的途径。呼吸道传播消化道传播接触传播（直接和间接）虫媒传播:通过节肢动物叮咬吸血而传播血液和体液传播,传染病的流行过程
14、的基本条件,易感者： 对某种传染病缺乏特异性免疫力的人易感人群： 指人群对某种传染病缺乏免疫力容易感染而言,影响流行过程的因素,影响流行过程的因素自然因素地理因素（地区性）气候因素（季节性）生态环境：自然疫源性传染病社会因素 社会制度、经济和生活条件、文化水平对流行过程有决定性影响。,三、传染病的特征,传染病的特征,基本特征临床特征,传染病的基本特征,有病原体有传染性有流行病学特征（散发、暴发、流行、大流行）季节性、地方性有感染后免疫,病原体(pathogen),每一个传染病都是由特异性的病原体所引起的，包括微生物与寄生虫在历史上许多传染病(如霍乱、伤寒)都是先认识其临床和流行病学特征后认识其
15、病原体目前还有一些传染病的病原体仍未能充分地加以认识,传染病病原体推断原则,传染病病原推断最早是由Henle首先提出的。后由koch补充形成，即所谓“Koch法则”：在相应疾病患者中总是能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体能从相应疾病患者中分离到该病的病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从被感染的动物中分离到相同的病原体,传染性(infectivity),这是传染病与其他感染性疾病的主要区别传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人传染病病人有传染性的时期称为传染期，在每一种传染病中都相对固定，可作为隔 离病人的依据之一,流行病学特征(epidemiologic feat
16、ure),传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种特征在质的方面有外来性和地方性之分在量的方面有散发性、流行、大流行和暴发流行之分传染病发病率在时间上(季节分布)、空间上(地区分布)、不同人群(年龄、性别、职业)中的分布，也是流行病学特征,感染后免疫(postinfection immunity),人体感染病原体后，都能产生针对病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫保护性免疫可通过抗体(抗毒素、中和抗体等)检测而获知感染后免疫属于自动免疫，通过抗体转移而获得的免疫属于被动免疫感染后免疫的持续时间在不同传染病中有很大差异,传染病的临床特征,病程发展的阶段性常见的症状和体征,病程发展的阶
17、段性,潜伏期自病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期。有助诊断 确定检疫期前驱期从起病致症状明显期开始为止的时期 症状为非特异性，无鉴别断意义 本期已有传染性,病程发展的阶段性,症状明显期度过前驱期后，表现出某些传染病特有的症状和体征。此期是治疗、抢救的关键时期恢复期 机体免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程 基本终止，患者症状及体征基本消失，临床上称 为恢复期。该期有时病情突变或出现并发症,病程发展的阶段性,复发与再燃复发：初发疾病进入恢复期，稳定退热一段时 间，病原体再度繁殖，初发症状再现。再燃：疾病进入恢复期，热未降至正常，又复 上升。后遗症 恢复期结束后，机体功能仍未能复常者
18、。,常见的症状与体征,发热发疹：皮疹和粘膜疹毒血症状单核-巨噬细胞增生反应,发热,传染病的发热过程可分为3个阶段： 体温上升期(effervescence) 极期(fastigium)： 体温下降期(deferves-cence)热型是传染病重要特征之一，具有鉴别诊断意义。常见热型有： 稽留热(sustained fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 回归热(relapsing fever) 双峰热(saddle type fever),发疹(rash，eruption),许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性感染发疹包括皮
19、疹(外疹，exanthem)和粘膜疹(内疹，enanthem)两大类疹子的出现时间和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值,疹子的形态,可分为4大类：斑丘疹(maculo-papular rash)出血疹(petechia) 疱疹或脓疱疹(vesiculo-pustular rash)荨麻疹(urticaria),出疹时间及分布,出疹时间（天）：水（风）、红、花、麻、斑、伤 1 2 3 4 5 6分布： 向心性分布（水痘） 离心性分布（天花）,出疹顺序,麻疹自耳后、发际、前额和颊部、颈部自上而下到四肢。,毒血症状,全身症状：发热、厌食、头疼等。意识障碍脑膜刺激征中毒性脑病呼吸循环衰竭肝、肾损害
20、,病原代谢产物,单核-吞噬细胞系统反应,在病原体及其代谢产物的作用下， 单核-吞噬细胞系统可出现充血、 增生等反应 临床上表现为肝、脾和淋巴结的肿大,四、 传染病的诊断,传染病的诊断,临床资料流行病学资料实验室检查病原学检查分子生物学检查免疫学检查影像及活组织检查,详细问病史：潜伏期长短、起病缓急、热型、皮疹的有无、出疹的病日、疹型和分布传染病特有的体征：麻疹的Kopliks spot 、破伤风的牙关紧闭、狂犬病的恐水怕风、流脑的脑膜刺激征和淤点淤斑、出血热的酒醉貌和鞭击样出血点,临床资料,包括发病季节、地区、年龄、职业、接触史、既往传染病史及旅居史、预防接种史。如乙脑不发生在冬季，血吸虫病不
21、发生在北方。,流行病学资料,实验室检查,病原体的发现和分离及特异性抗体的检出对确立诊断有决定性意义,WBC升高： 多数细菌感染、少数病毒感染（乙脑、 出血热）WBC低或正常： 多数病毒感染、少数细菌感染（布病、 伤 寒）、原虫感染。嗜酸性粒细胞增多： 寄生虫病,一般实验室检查,直接检查如疟原虫、脑膜炎球菌、阿米巴原虫、寄生虫卵的光镜检查病原体分离 人工培养基培养、动物接种、组织培养,病原学检查,分子杂交技术 PCR技术 把DNA扩增100万倍以上，比杂交敏感100倍。,分子生物学检测,意义：急性和恢复期双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断意义。一般说，IgM抗体表示近期感染，有助早期诊断；IgG
22、抗体表示既往感染。检查特异性抗原有早期诊断意义。,免疫学检查,凝集试验 颗粒性抗原 肥达氏、外斐氏反应沉淀反应 可溶性抗原 免疫扩散试验补体结合试验 检测病毒的补结抗体（乙脑）,免疫学检查,中和反应 中和抗体中和动物或组织培养中的病毒， 用于流行病学调查 荧光抗体技术 抗体标记荧光素检测抗原,免疫学检查,放射免疫测定 优点: 敏感、特异 缺点：有放射性酶联免疫吸附试验 (ELISA) 优点：灵敏、特异、无放射性、操作 简便常用,免疫学检查,传染病的预防,管理传染源患者或疑似病人早期隔离、早期治疗接触者进行检疫，药物预防或预防接种病原携带者治疗、调整工作岗位动物传染源（根据经济价值处理）,传染病
23、的预防,管理传染源法定传染病：三类39种甲类两种（鼠疫、霍乱）强制管理乙类26种严格管理丙类11种 监测管理,乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。,传染病的预防,切断传播途径肠道传染病 ： 三管一灭，用具消毒， 个人卫生。呼吸道传染病：通风换气、空气消毒、戴口罩虫媒传染病： 杀虫、防虫、驱虫消毒：用物理或化学方法消灭致病微生物,传染病的预防,保护易感人群提高人群的非特异性免疫力增强特异性免疫力 自动免疫（疫苗、菌苗、类毒素） 被动免疫（抗毒素、丙种球蛋白）个人防护、药物预防,谢 谢,
