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1、脑卒中后偏瘫患者的肩痛问题（Hemiplegic Shoulder Pain）,上海市广济康复医学门诊,Contents,肩关节的功能解剖,肩关节组成盂肱关节（球窝关节 ）（GH ）肩锁关节 （AC ）胸锁关节（SC ）肩胸关节肩峰下关节（第二肩关节）,肩关节的功能解剖,Classified by Smith et al., 1996bony articulations glenohumeral joint sternoclavicular joint acromioclavicular joint functional joints scapulothoracic articulation
2、suprahumeral articulation (subacromial articulation)： the articulation between the coracoacromial ligament and the humerus bicipital groove (the groove between the greater and lesser tuberosities of the humerus),肩关节的功能解剖,肩关节的功能解剖,肩周肌肉及其功能前锯肌：使肩胛骨外展及外旋(胸长神经)。斜方肌：使肩胛骨内收及外旋(副神经)。菱形肌：使肩胛骨内收及内旋(肩胛背神经)o胸小
3、肌：使肩胛骨外角下降及内旋(胸前内侧神经)。提肩胛肌：使肩胛骨内旋(肩胛背神经)。锁骨下肌：是帮助稳定胸锁关节(上干支)。三角肌：使肩外展，前屈内旋及后伸外旋肩关节(腋神经)。冈上肌：协助三角肌外展肩关节(肩胛上神经)。冈下肌：使肩关节外旋(肩胛上神经)。小圆肌：使肩关节外旋及内收(腋神经)。肩胛下肌：使肩关节内旋(肩胛下神经)。大圆肌：使肩关节内旋、后伸及内收(肩胛下神经)。喙肱肌：使肩关节屈曲和内收(肌皮神经)。背阔肌：使肩关节内收、内旋和后伸，使肩胛骨下降及内旋(胸背神经)。胸大肌：使肩关节内收和内旋(胸前外侧神经及内侧胸前神经)。,肩袖肌肉,肩关节的功能解剖,肩袖（Rotator Cu
4、ff）肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。肩袖作用：保持肱骨头与关节盂的紧密接触，在肩关节运动中使肱骨有个支点，并维持肩关节的稳定作用。肩袖损伤后，关节盂和肱骨头之间的间隙增宽，肱骨头和肩峰及喙肩韧带之间常发生碰撞，产生疼痛，被称之为“撞击综合症”(impingement syndrome)。冈上肌在肩袖中极易受损，尤其是在肩外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。,肩肱节律,scapulohumeral rhythm Inman et al. (1944) GH: ST = 2:1 after 30 of abdu
5、ction measured frontal plane motion Bagg and Forrest (1988) GH: at the beginning and the end ST: 80-140 of abduction averaged ratio: 1.25:1 measured plane of scapula motion,shoulder abduction,ROM total range：0-165 or 175 glenohumeral joint：0-120 of shoulder abduction 0-60 with full internal rotation
6、 of humerus 0-90 with full external rotation of humerus sternoclavicular joint：0-30 or 45 most occurring in 1st 90 of arm elevation STJ ACJ,shoulder flexion,joint involved glenohumeral joint (principal joint) sternoclavicular joint acromioclavicular joint scapulothoracic articulation glenohumeral jo
7、int ROM：0-90 of shoulder flexion arthrokinematic movements posterolateral glide of the humeral head on the glenoid cavity with shoulder flexion,coracoacromial arch（喙肩弓）： composed of the coracoacromial ligament supraspinatus tendon passing underneath this arch caput longum musculi bicipitis brachiish
8、oulder impingement occurs if the subacromial space is insufficient insufficient inferior glide / insufficient external rotation of the humeral head during arm elevation inflammation / hypertrophy of the tendon of the supraspinatus scapulohumeral rhythm,偏瘫肩痛的病因及发病机制,偏瘫肩痛的病因及发病机制,Shoulder pain via cau
9、sation or clinical association,偏瘫肩痛impingement,肩胛骨下沉和后缩（张力不平衡）肩胛骨旋转有延迟过程（正常的肩肱节律消失）肱骨内旋肌痉挛和短缩外旋不充分，致喙肩韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间痉挛阻碍肱骨头在关节盂内正常的向下运动（较少病例）触诊可及肱骨头紧贴于肩峰,偏瘫肩痛的表现和诊断,肩痛；肩关节活动度受限；在坐位上肩峰下可触及凹陷；X线检查。病侧肩正位，肩峰与肱骨头之间的间隙14mm；两侧肩正位片相比，病侧上述间隙比健侧10mm；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升；手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。其中、主要为肩关节半脱位诊断
10、标准；、 主要为肩-手综合征的诊断标准,疼痛反馈信息是治疗师判断组织是否损伤的唯一途径疼痛是损伤的一种积累效应,偏瘫肩痛的预防和治疗,肩痛完全可以预防 运动上肢远端时，支持肩胛骨，使肩关节盂处于朝上、超前的位置 卧床及坐轮椅的体位 上肢活动前，肩胛骨充分松动 从远端抬起上肢 不适当的转移 主动练习（Bobath握手）姿势错误,偏瘫肩痛的预防和治疗,体位治疗运动治疗肩关节被动活动训练降低肌张力关节松动治疗肩胛骨的控制训练物理因子治疗（Tens、NMES、冷疗等）药物治疗（解痉镇痛药、局部封闭等）,消除早期肩痛症状,当一个没有肩痛的患者某天突然主诉出现肩痛，如何应对？松动肩胛骨（Passive）躯
11、干旋转以抑制痉挛（P）无痛的全范围关节活动度（P）正确的上肢自助性训练（Active）检查体位摆放、转移辅助,严重肩痛的处理,正确患侧卧位偏瘫肩充分前伸必须很好的支持患侧上肢（外旋，伸肘，掌心向上）防止偏瘫肩内收（90）,严重肩痛的处理,坐位偏瘫侧重心转移患侧上肢略外旋支撑于体侧，肘伸直，重心转移带动肩胛骨上提坐位体前屈手下垂辅助肩胛骨外展、上提重力作用促使肱骨向下（相对躯干前屈）运动，并使肩胛下间隙增大,严重肩痛的处理,双手叉握前伸上臂置于身体前面的桌上，使肘关节伸直可垫毛巾以减小阻力尽量前倾躯干（屈髋）避免伸髋动作，臀部不离开床沿（或轮椅）,严重肩痛的处理,翻身练习一只手持住偏瘫肩，保持前
12、伸，另一只手帮助患侧翻身翻回仰卧位，将患臂略抬起，避免肩完全外展而引起疼痛逐渐增加上臂前屈角度，反复翻身练习（主动外展肩关节）肩关节痉挛抑制后，翻回仰卧位，帮助双手叉握，进一步做上举运动（前屈）,严重肩痛的处理,治疗师的鼓励性言语非常重要低缓，柔和使患者确定治疗师不会突然牵拉上肢到疼痛范围任务导向性训练（TOT）,严重肩痛的处理,增加被动活动度拉长偏瘫侧，肩胛前伸患腿屈曲靠向健侧，骨盆向前朝向健侧（若患者在此抑制体位不能保持放松，则运动上肢可能诱发疼痛）上臂上举时，肩关节外旋、肘关节伸直,严重肩痛的处理,骨盆旋转抑制患侧痉挛患腿屈曲，倾靠在健腿上旋转骨盆，抑制痉挛，同时上举手臂（伴外旋）密切注
13、意患者的表情，如表情紧张，应立即减少上肢的上举程度,严重肩痛的处理,关节松动术确定患者发生疼痛的上举角度一只手保持患臂前伸、外旋，予以轻度牵拉，另一只手用手指防止肱骨头碰到周围骨性隆凸帮助肱骨头在关节盂内向下滑动，使上肢做进一步的无痛上举运动,严重肩痛的处理,自助性手臂活动上肢前伸，保证肩胛前伸，再逐渐上举活动运动的质量比运动数量更重要只要患者能自己成功地运动上肢，肩部疼痛就会很快消失,严重肩痛的处理,行肌内效贴布治疗 肌内效贴布(KINESIO)主要是为治疗关节和肌肉疼痛而开发的贴布。 肌内效贴布的功能：使肌肉功能回复正常；促进淋巴及血液循环；减轻疼痛；矫正关节问题。,不用制动支持手臂,Bobath观点：任何形式的“吊带”或“袖套”都不能预防肩痛（存在争议）患者坐位时，不管时间多长，手臂都应该支持在前面的桌子上短距离行走、完成日常活动时，应让患侧手臂自由活动并尽可能参与活动“吊带”或“袖套”会引起循环不良减少感觉输入，加重忽略“习得性废用”,Thank You !,
