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1、,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,主任医师 蹇志平,讲授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常见病因。2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。3. 了解上消化道出血的主要诊断方法。,讲授主要内容,定义病因临床表现诊断标准治疗,据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病率为50150/10万，病死率为6%-10%。,定 义,上消
2、化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,常见病因1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡
3、边缘或基底部血管受侵蚀。,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;,B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉； 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，即为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致,3、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤） 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展， 约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。,4、胃肿瘤 常见
4、腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,其他： 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）,胃底血管瘤,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿
5、瘤或脓肿破入食管,全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,过敏性紫癜患者肠道表现,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,1呕血与黑便 幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样 暗红色 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，
6、或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。,3、贫血和血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常4、发热 T17.9 mmol/L ， 若活动性出血已停止，且血容量已补足而尿量仍少 ，则应考虑肾功能衰竭（肾前性）,诊断标准,上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意： （一）排除消化道以外
7、的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索 溃疡病史 肝硬化病史 急性
8、胃黏膜病变 饮酒或服药史 血常规 大便潜血 肝功能 肾功能 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。 X线钡餐检查：出血停止和病情基本为稳定数天后进行。 其他检查：选择性动脉造影（出血量0.5ml/分），准确率可达7095 、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,出血的病因诊断,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病
9、因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克（收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%） 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,药物止血: 缩血管药物： 血管加压素：0 .2u/分-0.4u/分静脉滴注 ，止血后0.1u/min。副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。 生长抑素：奥曲肽 首剂0.1mg iv，25-50ug/h静脉维持。思他宁 ：半减期短，首剂250u
10、g，iv，继以250ug/h维持。 扩血管药物：硝酸甘油0.6mg，每30分钟舌下含服。 联合用药：血管加压素+硝酸甘油,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,气囊压迫止血： 经鼻腔或口插入三腔二囊管 胃囊压250ml300ml， 食管囊压100ml150ml， 持续压迫不能超过24小时， 并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，心律失常等。 内镜治疗： 硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄。 外科治疗： 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,（1）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化
11、醇、5%鱼肝油酸钠,（2）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,(三) 非静脉曲张出血 - 消化性溃疡出血最常见 1. 去甲肾上腺素：8mg的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。 2. 抑制胃酸分泌药: 当PH6时血小板才发挥止血作用 质子泵抑制剂：奥美拉唑，80mg静注后，以8mg/h维持静电72小时； H2受体阻断剂：雷尼替丁300
12、mg/D，法莫替丁40-80mg/D iv。 3、血管加压素 10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0.1mg iH Q8h 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,胃镜治疗： 活动性出血或暴露血管： 喷洒止血药-去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液 局部注射-于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0.5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血,止血夹-活动性血管性出血尤其有效,内镜下止血钳止血治疗,内镜下注射治疗示意图,内镜下热探头治疗示意图,热探头,
13、手术治疗 A、经内科药物治疗、内镜治疗出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如胃癌介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并进行血管栓塞治疗,急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质静脉曲张性出血（食管、胃底） 非静脉曲张性出血组织粘合剂或硬化止血 局限性出血（F Ia Ib） 血管残端(F-IIa） 广泛性、大动脉出血止血后， 首选注射或金属止血夹 内科保守治疗 食管脉曲张立即进入 次选其他方法 或立即手术 S-EEE治疗计划 （硬化或结扎） 胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 成功则保守治疗，失败则手术 （溃疡：治疗溃疡+根除HP）,六、出血程度的临床分级（2005年）,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,复习思考题,上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施。,
